Obrazac 2
PRIJAVA ZA PROGRAM PODSTICANjA RAVNOMERNOG REGIONALNOG RAZVOJA
U 2016. GODINI
3.3. MerA jačanja regionalne konkurentnosti
BROJ PRIJAVE(popunjava Ministarstvo privrede)
OBRAZAC PRIJAVE
Naziv akreditovane regionalne razvojne agencije
_________________________________________________________________
Prijavljujemo se zasufinansiranje učešća na realizaciji projekta koji je odobren iz:
A) domaćih izvora finansiranja
B) međunarodnih izvora finansiranja
Ukupni troškovi projekta (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) [RSD] *bez PDV-a [RSD] *bez PDV-a % Početak sprovođenja projekta Završetak projekta Trajanje
Datum Pečat Potpis zastupnika
I. OSNOVNI PODACI
Opšti podaci o predlagaču Naziv akreditovane regionalne razvojne agencije: Kratki naziv (ako postoji): Godina osnivanja: Matični broj: PIB: Tekući račun: Naziv banke: Adresa banke: Kontakt detalji Adresa ARRA: Telefon: Faks: Internet adresa: Kontakt osoba: Adresa elektronske pošte: Nazivi osnivača Broj zaposlenih/stalno radno angažovanih u akreditovanoj regionalnoj razvojnoj agenciji Obrazovna struktura zaposlenih/stalno radno angažovanih u akreditovanoj regionalnoj razvojnoj agenciji Stepen obrazovanja Broj zaposlenih VIII VII 2 VII 1 VI V IV III drugo Podaci o zastupnicima: Zastupnik koji će potpisati ugovor: Odgovorno lice za praćenje ugovora: Telefon: Faks: Adresa elektronske pošte: Podaci o prethodnim aktivnostima predlagača na sličnim projektima Da li ste u prethodne tri godine dobili sredstva iz budzeta Republike Srbije, ili donatorskih organizacija za finansiranje projekata i aktivnosti koje su slične predloženom projektu? da ne Ako jeste, navedite ime projekta, koliki je iznos finansiranih sredstava, od koje institucije ili organizacije ste dobili sredstva i godinu realizacije projekta Potvrda tačnosti podataka o predlagaču Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci u Obrascu 1 (tač. I-V), tačni i kompletni. Takođe, obavezujem se da ću, u slučaju potrebe, pružiti na uvid sva zvanična dokumenta predlagača (i partnera) koja potvrđuju tačnost prikazanih informacija u ovom obrascu, kao i da sam saglasan sa uslovima iz javnog poziva. Pečat pravnog lica: Datum potpisa Potpis ovlašćenog lica
II. PODACI O PARTNERIMA
Obrazac popunjava svaka institucija ili organizacija koja učestvuje u projektu Osnovni podaci: Naziv pravnog lica: Kratki naziv (ako postoji): Kategorija (javni ili privatni) Godina osnivanja: Matični broj: PIB: Tekući račun: Naziv banke: Adresa banke: Kontakt detalji: Kontakt osoba: Adresa: Grad: Telefoni: Faks: Adresa elektronske pošte: Adresa internet prezentacije: Podaci o ovlašćenom licu: Ime i prezime: Funkcija: Telefon: Faks: Adresa elektronske pošte: Obrazovanje: Radni staž: Starost: Pol:
III. PODACI O PROJEKTU
Navedite naziv projekta i označite u koji tip projekta spada Vaš projekat iz ponuđene liste:
razvoj i unapređenje poslovne infrastrukture (industrijske zone, industrijsko-tehnološki parkovi, poslovne zone, poslovni inkubatori i klasteri); b) projekti koji doprinose stvaranju povoljnih uslova za poslovanje, otvaranje malih i srednjih preduzeća, povećanje zaposlenosti, inovativnosti i konkurentnosti, poboljšanje poslovne i investicione klime; v) uspostavljanje i/ili unapređenje međuopštinske saradnje; g) projekti javno-privatnog partnerstva; d) urbano-ruralni projekti; đ) poboljšanje opštinskih usluga kroz unapređenje servisnih centara za građane i privredu.
Navedite domaći ili međunarodni izvor finansiranja gde ste prijavili Vaš projekat (donator, kada je objavljen javni poziv itd) i datum odobrenja projekta ukoliko je projekat već odobren.
Zemlja(e), region(i), grad(ovi), opština(e)
Opišite opšti cilj projekta. Generalno, šta dugoročno želite postići ovim projektom? Koju poželjnu promenu želite postići u vašoj zajednici?
Popunite maksimalno 15 redova
Nabrojte, definišite i opišite sve specifične ciljeve koje želite da dostignete realizacijom projekta, a koji doprinose dostizanju opšteg cilja.
Popunite maksimalno 15 redova
Dati opšti prikaz i analizu problema i njihovih međusobnih odnosa na svim nivoima.Objasnite zakonski i strateški okvir za realizaciju projekta i prikažite potrebe zajednice za ovim projektom.
Dati detaljan opis ciljnih grupa i krajnjih korisnika i procenjeni broj.
Pokazati relevantnost predloga u odnosu na potrebe i ograničenja ciljne zemlje(alja), regiona, opština (e) generalno i na ciljne grupe/krajnje korisnike i kako će projekat obezbediti željena rešenja, naročito za ciljne korisnike. Da li će i kako projekat doprineti stvaranju povoljnih uslova za poslovanje (povećanje zaposlenosti, inovativnosti i konkurentnosti, ravnomerni regionalni razvoj)? Da li će i kako će projekat doprineti zaštiti životne sredine?Da li će i kako projekat poboljšati uslove života ugroženih grupa (promocija rodne ravnopravnosti, jednakih mogućnosti)?
Dati ulogu partnera na projektu ukoliko postoje (posebno opisati iskustva partnera u upravljanju projektom, upravljače kapacitete itd).
Popunite maksimalno 3 strane
Detaljno opisati sledeće:
metodi implementacije i razlozi za predloženu metodologiju;
u slučaju da je projekat produžetak prethodnog, objasniti na koji način se predviđa da se projekat nadogradi na rezultate tog prethodnog projekta. Navesti glavne zaključke i preporuke evaluacija koje bi se mogle uraditi;
u slučaju da je projekat deo većeg programa, objasniti na koji način se uklapa ili koordinira sa tim programom ili nekim drugim predviđenim projektom. Posebno navedite potencijalne sinergije sa drugim inicijativama, naročito iz Evropske Unije;
procedure za praćenje i interne/eksterne evaluacije;
uloga i učešće različitih aktera i zainteresovanih strana (lokalnog/ih partnera, ciljnih grupa, lokalnih vlasti, itd.) u projektu i razlozi zbog kojih su im te uloge dodeljene;
organizaciona struktura i tim predložen za implementaciju projekta (po funkciji: nije potrebno navoditi imena pojedinaca); za koordinatora i lica koja su angažovana na projektu popuniti radne biografije;
glavna sredstva predložena za implementaciju projekta (oprema, materijali i roba koje treba nabaviti ili iznajmiti);
stavovi svih zainteresovanih strana prema projektu uopšte i prema aktivnostima posebno.
Popunite maksimalno 4 strane
Dati opis predloženog projekta, uključujući, gde je to relevantno, informacije o kontekstu koje su dovele do formulisanja projekta. Ovo treba da obuhvata sledeće:
Strateška dokumenta gde je ovaj projekat tj. cilj naveden kao prioritet, glavne ciljeve i specifične ciljeve kao i mere vezane za cilj projekta, kad je dokument usvojen, za koji period. (Prilikom podnošenja prijave dokument možete priložiti na CD).
Očekivani rezultati (maksimalno 5 strana). Trebalo bi ih povezati sa pokazateljima i izvorima verifikacije. Opisati mogućnosti kopiranja i proširenja ishoda projekta (multiplikativni efekti).
Predložene aktivnosti i njihovi efekti (maksimalno 9 strana). Utvrditi i detaljno opisati svaku aktivnost koju treba preduzeti radi postizanja rezultata, dati opravdanje izbora aktivnosti, ukazati na njihov redosled i međusobni odnos i definisati, gde je to primereno, ulogu svakog partnera (ili saradnika ili podugovarača) u aktivnostima. Možete koristiti datu tabelu:
Vrsta aktivnosti(skup srodnih aktivnosti koje su planirane) Opis aktivnost(ukratko opišite sadržaj aktivnosti) Odgovorna lica i organizacije za realizaciju Očekivani rezultat Pokazatelj Sredstvo verifikacije
Projekat će trajati <X> meseci. Podnosioci projekta ne treba da naznače konkretan datum početka sprovođenja projekta, već jednostavno da prikažu „1. mesec”, „2. mesec”, itd. Predlaže se podnosiocima da predviđeno trajanje svake aktivnosti i ukupni period baziraju na najverovatnijem trajanju, a ne na najkraćem mogućem trajanju, uzimajući u obzir sve relevantne faktore koji mogu uticati na vremenski plan sprovođenja projekta.
Aktivnosti navedene u akcionom planu treba da odgovaraju aktivnostima detaljno opisanim u odeljku 7. Implementaciono telo će biti ili podnosilac projekta ili bilo koji od partnera, saradnika ili podugovarača. Svaki mesec ili međuperiod bez aktivnosti se mora uključiti u akcioni plan i činiti deo obračuna ukupno predviđenog trajanja projekta.
Akcioni plan za prvih 12 meseci implementacije treba da bude dovoljno detaljan da pruži pregled pripreme i sprovođenja svake aktivnosti. Akcioni plan za svaku od narednih godina može biti uopšteniji i treba da sadrži samo listu glavnih aktivnosti predviđenih za te godine. Zbog toga će se podeliti na šestomesečne periode.
Akcioni plan će biti sačinjen u sledećoj formi:
Godina 1 (primer) 1. polugodište 2. polugodište Aktivnost Aktivnost 3 Lokacija projekta Budzet projekta Glavni menadzer Partner na projektu Donatori projekta Odobrena donatorska sredstva Period realizacije projekta Ciljevi i rezultati projekta
Navesti najviše tri značajna realizovana projekta.
IV. PODACI O BUDžETU I STRUKTURI FINANSIRANjA PROJEKTA
Projektni troškovi Troškovi Struktura finasiranja Ukupna cena (u RSD) Vrsta troškova Obrazac popunjava predlagač projekta u saradnji sa ostalim sufinansijerima. Iznosi u tabeli moraju se poklapati sa budzetom projekta r.br. Naziv sufinansirajućeg subjekta Ukupni iznos sufinansiranja Procentualno od ukupnog iznosa projekta 1. Predlog sufinansiranja od strane Ministarstva privrede 0.00 din. 1.1. Sufinansiranje do % opravdanih troškova 2. Učešće ARRA i partnera na projektu 0.00 din. 2.1 Naziv ARRA 2.2 Ime partnera 2.3 Ime partnera … 2.n Ime partnera 3. Donatorsko učešće drugih privrednih subjekata, organizacija ili institucija 0.00 din. 3.1 Ime preduzeća/organizacije/institucije 3.2 Ime preduzeća/organizacije/institucije … 3.n Ime preduzeća/organizacije/institucije Ukupna vrednost projekta: 0.00 din.
V. IZJAVA O SAGLASNOSTI sa uslovima iz Javnog poziva i saglasnost podnosioca zahteva da ima obezbeđena sredstva za sufinansiranje projekta
Akreditovana regionalna razvojna agencija:
______________________________________________________________________
i
zastupnik:
______________________________________________________________________
izjavljuju pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću da prihvataju sve uslove navedene u Javnom pozivu
Takođe izjavljuju da:
sve priložene kopije odgovaraju originalu;
su svi dati navodi istiniti i odgovaraju stvarnom stanju;
su preostali iznos sredstava, neophodan za realizaciju projekta, obezbedili iz sopstvenih i drugih izvora.