Obrazac
PRIJAVA PROJEKTA ZA PODRŠKU UNAPREĐENjA LOKALNE I REGIONALNE INFRASTRUKTURE – GRADIMO ZAJEDNO
OPŠTI PODACI O PROJEKTU
1.1
PODNOSILAC PRIJAVE PROJEKTA
FORMCHECKBOX Grad
FORMCHECKBOX Opština
Naziv
Okrug
Odgovorno lice
(Gradonačelnik/Predsednik)
Adresa
Kontakt telefon (fiksni i mobilni)
Internet stranica
Adresa elektronske pošte
Napomena: Ukoliko je u pitanju regionalni infrastrukturni projekat, polje 1.1 Podnosilac prijave projekta iskopirati i popuniti za svaku jedinicu lokalne samouprave koja učestvuje u realizaciji regionalnog projekta.
1.2
ODGOVORNO LICE ZA PRAĆENjE REALIZACIJE PROJEKTA – KOORDINATOR PROJEKTA
Ime i prezime
Kontakt telefon (fiksni i mobilni)
Adresa elektronske pošte
1.3
NAZIV PROJEKTA
1.4
MESTO ULAGANjA
1.5
GODINA POČETKA REALIZACIJE PROJEKTA
2017. FORMCHECKBOX
2018. FORMCHECKBOX
Napomena: U polje 1.5 Godina početka realizacije projekta treba da se označi godina u kojoj će se započeti realizacija prijavljenog projekta.
1.6
NAMENA FINANSIRANjA
Putna infrastruktura FORMCHECKBOX
Obrazovanje i nauka FORMCHECKBOX
Školski sportski objekti FORMCHECKBOX
Zdravstvena i socijalna infrastruktura FORMCHECKBOX
Kulturno-istorijsko nasleđe FORMCHECKBOX
1.7
UKUPNA VREDNOST PROJEKTA
Vrednost projekta bez PDV
PDV (20%)
Vrednost projekta sa PDV
1.8
UČEŠĆE MINISTARSTVA PRIVREDE
U visini do 50% vrednosti
projekta bez PDV
% u odnosu na ukupnu vrednost projekta bez PDV
1.9
UČEŠĆE PODNOSIOCA PRIJAVE PROJEKTA
Preostala vrednost projekta
bez PDV (A)
% u odnosu na ukupnu vrednost projekta bez PDV
PDV na ukupnu vrednost celog projekta (B)
Ukupno učešće
podnosioca prijave projekta
(A+B)
Napomena: Iznosi u polju 1.7, 1.8 i 1.9 upisuju se u dinarima (RSD).
OPIS PROJEKTA
2.1
OPIS TRENUTNOG STANjA-RAZLOZI ZA REALIZACIJU PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
2.2
TEHNIČKI OPIS PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
2.3
DETALjNE INFORMACIJE O PROJEKTU (maksimalno 1/2 strane)
2.4
CILjEVI PROJEKTA
Opšti cilj
RB
Specifični ciljevi
1.
2.
…
2.5
OČEKIVANI REZULTATI
RB
Rezultat
Izvor provere
1.
2.
…
VRSTA PROJEKTA, EFEKTI I ODRŽIVOST PROJEKTA, STRATEŠKI OKVIR
I KORISNICI
3.1
VRSTA PROJEKTA
FORMCHECKBOX Lokalni FORMCHECKBOX Regionalni
3.2
OČEKIVANI EFEKTI NAKON REALIZACIJE PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.3
ODRŽIVOST PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.4
USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA
(za regionalne projekte navesti strateške dokumente na regionalnom nivou, za lokalne projekte navesti strateške dokumente na lokalnom nivou, ukoliko su usvojeni)
RB
Naziv dokumenta
Veza sa dokumentom
(Kratko i jasno navesti veze sa navedenim dokumentima, uključujući i oznaku dela/poglavlja/odeljka)
1.
2.
…
3.5
INFORMACIJE O KORISNICIMA
Direktni korisnici
Rb
Naziv
Broj
1.
2.
…
Indirektni korisnici
Rb
Naziv
Broj
1.
2.
…
Datum: Gradonačelnik/Predsednik opštine
________________ M.P _________________________