BROJ PRIJAVE
(popunjava Ministarstvo regionalnog razvoja i lokalne samouprave) | | |
OBRAZAC PRIJAVE
Naziv jedinice lokalne samouprave
_________________________________________________________________
Prijavljujemo se za:
A) Izradu projektno-tehničke dokumentacije
______________________________________
Ukupni troškovi izrade projektno-tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) [RSD] *bez PDV-a [RSD] *bez PDV-a % Početak izrade projektno tehničke dokumentacije Završetak izrade projektno-tehničke dokumentacije Trajanje
Datum Pečat Potpis zastupnika
I OSNOVNI PODACI
Opšti podaci o predlagaču Naziv jedinice lokalne samouprave: Nivo razvijenosti jedinice lokalne samouprave u skladu sa važećom Uredbom: Matični broj: PIB: Broj stanovnika: Tekući račun: Naziv banke: Adresa banke: Kontakt detalji Adresa jedinice lokalne samouprave: Telefon: Faks: Internet adresa: Kontakt osoba: Adresa elektronske pošte: Broj zaposlenih/stalno radno angažovanih u jedinici lokalne samouprave Obrazovna struktura zaposlenih/stalno radno angažovanih u jedinici lokalne samouprave Stepen obrazovanja Broj zaposlenih VIII VII 2 VII1 VI V IV III drugo Podaci o pravnim zastupnicima: Zastupnik koji će potpisati ugovor: Odgovorno lice za praćenje ugovora: Telefon: Faks: Adresa elektronske pošte: Podaci o prethodnim aktivnostima predlagača na sličnim projektima Da li ste u prethodne tri godine dobili sredstva iz budzeta Republike Srbije, ili donatorskih organizacija za finansiranje izrade projektno-tehničke dokumentacije koje su slične predloženom zahtevu? da ne Ako jeste, navedite ime projekta, koliki je iznos finansiranih sredstava, od koje institucije ili organizacije ste dobili sredstva i godinu realizacije projekta Potvrda tačnosti podataka o predlagaču Pod punom materijalnom i moralnom odgovornošću izjavljujem da su podaci o predlagaču tačni i kompletni. Takođe, se obavezujem da ću, u slučaju potrebe, pružiti na uvid sva zvanična dokumenta predlagača koja potvrđuju tačnost prikazanih informacija u ovom obrascu. Pečat pravnog lica: Datum potpisa Potpis ovlašćenog lica
II PODACI O PROJEKTU ZA KOJI SE TRAŽI IZRADA PROJEKTNO-TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
Navedite naziv projekta i za koju vrstu projektno tehničke dokumentacije tražite sufinansiranje
Zemlja(e), region(i), grad(ovi), opština (e)
Opišite opšti cilj projekta. Generalno, šta dugoročno želite postići ovim projektom? Koju poželjnu promenu želite postići u vašoj zajednici?
Popunite maksimalno 15 redova.
Nabrojte, definišite i opišite sve specifične ciljeve koje želite da dostignete realizacijom projekta, a koji doprinose dostizanju opšteg cilja.
Popunite maksimalno 15 redova
Dati opšti prikaz i analizu problema i njihovih međusobnih odnosa na svim nivoima.Objasnite zakonski i strateški okvir za realizaciju projekta i prikažite potrebe zajednice za ovim projektom.
Dati detaljan opis ciljnih grupa i krajnjih korisnika i procenjeni broj.
Pokazati relevantnost predloga u odnosu na potrebe i ograničenja ciljne opštine(a) generalno i na ciljne grupe/ krajnje korisnike i kako će projekat obezbediti željena rešenja, naročito za ciljne grupe.
Da li će i kako projekat doprineti stvaranju povoljnih uslova za poslovanje (povećanje zaposlenosti, inovativnosti i konkurentnosti, ravnomerni regionalni razvoj)? Da li će i kako će projekat doprineti zaštiti životne sredine?Da li će i kako projekat poboljšati uslove života ugroženih grupa (promocija rodne ravnopravnosti, jednakih mogućnosti)?
Dati ulogu partnera na projektu ukoliko postoje.
Popunite maksimalno 3 strane
Dati opis predloženog projekta, uključujući, gde je to relevantno, informacije o kontekstu koje su dovele do formulisanja projekta. Ovo treba da obuhvata sledeće:
Strateška dokumenta gde je ovaj projekat tj. cilj naveden kao prioritet, glavne ciljeve i specifične ciljeve kao i mere vezane za cilj projekta, kad je dokument usvojen, za koji period. (Prilikom podnošenja prijave strateški dokument možete priložiti na CD).
Očekivani rezultati. Trebalo bi ih povezati sa pokazateljima i izvorima verifikacije. Opisati mogućnosti kopiranja i proširenja ishoda projekta (multiplikativni efekti).
Objasniti kako će se održivost obezbediti posle završetka projekta. Ovo može obuhvatati aspekte neophodnih mera i strategija ugrađenih u projekat, naknadne aktivnosti, osećaj vlasništva kod ciljnih grupa, itd.
U ovom delu, napravite razliku između sledećih dimenzija održivosti:
Finansijska održivost (na koji način će se finansirati implementacija projekta);
Institucionalni nivo (da li će se uspostaviti strukture koje će implementirati projekat);
Nivo politike, gde je to primereno (Kakav će uticaj projekat imati na strukture – npr. da li će dovesti do poboljšanih zakonskih propisa, kodeksa ponašanja, metoda, itd.);
Ekološka održivost (kakav će uticaj projekat imati na životnu sredinu – da li su uspostavljeni uslovi za izbegavanje negativnih uticaja na prirodne resurse od kojih projekat zavisi i na širu prirodnu okolinu).
Navedite naziv ovlašćenog pravnog lica koja će izraditi projektnu-tehničku dokumentaciju. Opišite raspoložive resurse navedene institucije (kadrovi, oprema, materijal itd).
Popunite podatke u navedenoj tabeli:
OPŠTI TEHNIČKI PODACI O PROJEKTU 1. Navesti ako postoji prethodna projektno-tehnička dokumentacija koja se odnosi na ovaj projekat 2. Navesti ako postoje prethodne aktivnosti vezane za lokaciju (izrada geomehaničkog elaborata, geodetsko snimanje, itd) TEHNIČKI PODACI O POTENCIJALNOJ LOKACIJI PROJEKTA 3. Da li opština ima već određenu lokaciju za projekat? (navedite raspoloživu lokaciju) Lokacija Broj parcele i Katastarska opština Površina 4. Koja je namena lokacije određena prostornim planom (ili konceptom prostornog plana ili drugim važećim planskim aktom) opštine? 3. Imovinsko pravni odnosi – da li je vlasništvo nad lokacijom javno ili privatno – navesti korisnika/vlasnika? 4. Da li je za lokaciju urađena planska dokumentacija – urbanistički plan (plan detaljne regulacije)? 5. Navesti broj lokacijske informacije izdate od relevantnog odeljenja opštinske uprave. Molimo vas da priložite lokacijsku informaciju uz ovaj obrazac. 6. Da li su za izradu projektno-tehnike dokumentacije pribavljeni svi potrebni uslovi i saglasnosti od javnih preduzeća. Ako nisu proceniti u kom roku ih je moguće pribaviti?
TEHNIČKI PODACI O INFRASTRUKTURNIM PRIVODIMA LOKACIJI (ako je primenljivo) 1. Da li je planski rešeno priključenje lokacije na infrastrukturu? Vodovod Kanalizacija Električna energija Telekom Saobraćajnice Ostalo 2. Kada je u planu infrastrukturno opremanje lokacije instalacijama koje nedostaju? Vodovod Kanalizacija Električna energija Telekom Saobraćajnice Ostalo
Procenjena ukupna vrednost projekta (izražena u dinarima) Procenjena vrednost izrade projektno-tehničke dokumentacije izražena u din i % u odnosu na ukupnu vrednost projekta Iznos sredstava osiguran od podnosioca zahteva i partnera ili drugih donatora za finansiranje izrade projektno-tehničke dokumentacije Iznos sredstava koji se traži od Ministarstva za sufinansiranje izrade projektno-tehničke dokumentacije RSD RSD % RSD (navesti izvor) % RSD %
Ukoliko je primenjivo popunite i sledeću tabelu:
Procenjena ukupna vrednost projekta Iznos osiguranih sredstava od strane podnosioca, partnera za potrebe sprovođenja projekta Iznos sredstava koji se za potrebe sprovođenja projekta treba osigurati iz drugih izvora RSD RSD (navesti i izvor) % RSD %
Detaljan budzet popuniti u Obrascu br. 4
Izrada projektno-tehničke dokumentacije će trajati <X> meseci. Podnosioci projekta ne treba da naznače konkretan datum početka izrade, već jednostavno da prikažu „1. mesec”, „2. mesec”, itd. Predlaže se podnosiocima da predviđeno trajanje svake aktivnosti i ukupni period baziraju na najverovatnijem trajanju, a ne na najkraćem mogućem trajanju, uzimajući u obzir sve relevantne faktore koji mogu uticati na vremenski plan izrade projektno-tehničke dokumentacije. Podnosioci treba da navedu i opis aktivnosti (npr: pribavljanje neophodnih dokumenata, izrada projektno-tehničke dokumentacije itd) i ko će ih sprovesti.
Akcioni plan će biti sačinjen u sledećoj formi:
Godina 1 1. polugodište 2. polugodište Aktivnost Mesec 1 2 Obrazac prijave – obrazac I 2 primerka (original i kopija) Podaci o partnerima – obrazac II 2 primerka (original i kopija) Izjava o saglasnosti – obrazac III 2 primerka (original i kopija) Budzet i struktura finansiranja – obrazac IV 2 primerka (original i kopija) Osnivački akt podnosioca zahteva 2 primerka (original i kopija) Izveštaj Narodne banke Srbije da račun podnosioca nije u blokadi 2 primerka (original i kopija) Overena kopija finansijskih izveštaja(bilans stanja i bilans uspeha) podnosioca za prethodnu finansijsku godinu za koju su računi zatvoreni i završni račun 2 primerka (original i kopija) Potpisana izjava o saradnji jedinica lokalne samouprave ili drugih partnera (ukoliko postoji) 2 primerka (original i kopija) C)PRATEĆA DOKUMENTACIJA Ugovor zaključen sa najpovoljnijim ponuđačem 2 primerka (original i kopija) Referentna lista 2 primerka (original i kopija) Odluka o izboru najpovoljnijeg ponuđača 2 primerka (original i kopija) Izjava realizatora –Obrazac V 2 primerka (original i kopija) Biografija glavnog konsultanta 2 primerka (original i kopija) Biografije ekspertskog tima 2 primerka (original i kopija) Odluka o pokretanju javne nabavke 2 primerka (original i kopija) Dokaz da je projekat u skladu sa prostornim planovima jedinica lokalne samouprave 2 primerka (original i kopija) Informacija o lokaciji 2 primerka (original i kopija)
√- označite dokumenta koja ste priložili
?- označite dokument koji NISTE priložili