BROJ PRIJAVE
(popunjava Ministarstvo regionalnog razvoja i lokalne samouprave) | | |
OBRAZAC PRIJAVE
Naziv jedinice lokalne samouprave
_________________________________________________________________
Prijavljujemo se za:
A) izradu aplikacione dokumentacije
______________________________________
Ukupni troškovi izrade aplikacione dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) [RSD] *bez PDV-a [RSD] *bez PDV-a % Početak izrade aplikacione dokumentacije Završetak izrade aplikacione dokumentacije Trajanje
Datum Pečat Potpis zastupnika
I OSNOVNI PODACI
Opšti podaci o predlagaču Naziv jedinice lokalne samouprave: Nivo razvijenosti u skladu sa važećom Uredbom: Matični broj: PIB: Broj stanovnika: Tekući račun: Naziv banke: Adresa banke: Kontakt detalji Adresa jedinice lokalne samouprave: Telefon: Faks: Internet adresa: Kontakt osoba: Adresa elektronske pošte: Broj zaposlenih/stalno radno angažovanih u jedinici lokalne samouprave Obrazovna struktura zaposlenih/stalno radno angažovanih u jedinici lokalne samouprave Stepen obrazovanja Broj zaposlenih VIII VII 2 VII1 VI V IV III drugo Podaci o pravnim zastupnicima: Zastupnik koji će potpisati ugovor: Odgovorno lice za praćenje ugovora: Telefon: Faks: Adresa elektronske pošte: Podaci o prethodnim aktivnostima predlagača na sličnim projektima Da li ste u prethodne tri godine dobili sredstva iz budzeta Republike Srbije, ili donatorskih organizacija za finansiranje izrade aplikacione/projektno-tehničke dokumentacije koje su slične predloženom zahtevu? da ne Ako jeste, navedite ime projekta, koliki je iznos finansiranih sredstava, od koje institucije ili organizacije ste dobili sredstva i godinu realizacije projekta Potvrda tačnosti podataka o predlagaču Pod punom materijalnom i moralnom odgovornošću izjavljujem da su podaci o predlagaču tačni i kompletni. Takođe, se obavezujem da ću, u slučaju potrebe, pružiti na uvid sva zvanična dokumenta predlagača koja potvrđuju tačnost prikazanih informacija u ovom obrascu. Pečat pravnog lica: Datum potpisa Potpis ovlašćenog lica
II PODACI O PROJEKTU ZA KOJI SE TRAŽI IZRADA APLIKACIONE DOKUMENTACIJE
Naziv projekta Vrsta projekta ( Razvoj i unapređenje poslovne infrastrukture, uključujući i osnovnu infrastrukturu koja doprinosi razvoju poslovne infrastrukture;( Stvaranje povoljnih uslova za poslovanje, otvaranju malih i srednjih preduzeća (MSP), povećanju zaposlenosti, inovativnosti i konkurentnosti, poboljšanju poslovne i investicione klime;( Regeneracija brownfield lokacija;( Razvoj geografskog informacionog sistema;( Priprema strateških dokumenata jedinica lokalne samouprave;( Brendiranje regiona;( Uspostavljanje ili unapređenje teritorijalnih partnerstva i inicijativa vezanih za razvoj i zapošljavanje između javnog i privatnog sektora;( Poboljšanje opštinskih usluga kroz unapređenje servisnih centara za MSP.(8) Lokacija gde se planira realizacija projekta Kratak opis projekta (ukoliko planirate partnera/e na projektu opišite i njihovu ulogu) Usklađenost projekta sa strateškim dokumentom (navedite sa kojim dokumentom je usklađen i kako, kad je dokument usvojen, za koji period) Objasnite šta želite postići (u odnosu na potrebe jedinice lokalne samouprave i ciljnih grupa) i koji je krajnji rezultat i uticaj Vašeg projekta na krajnje korisnike Održivost projektaFinansijska održivost (na koji način će se finansirati implementacija projekta);Institucionalni nivo (da li će se uspostaviti strukture koje će implementirati projekat);Nivo politike, gde je to primereno (Kakav će uticaj projekat imati na strukture – npr. da li će dovesti do poboljšanih zakonskih propisa, kodeksa ponašanja, metoda, itd.);Ekološka održivost (kakav će uticaj projekat imati na životnu sredinu – da li su uspostavljeni uslovi za izbegavanje negativnih uticaja na prirodne resurse od kojih projekat zavisi i na širu prirodnu okolinu). Vrednost projekta za koji se traži izrada aplikacione dokumentacije (u RSD): Ukupni troškovi izrade aplikacione dokumentacije (u RSD):*bez PDV-a Iznos traženih sredstava (u RSD): Naziv konsultantske kuće, naučno-istraživačke organizacije, specijalizovane institucije koja će izraditi aplikacionu dokumentaciju i opišite resurse koje će koristiti Navesti domaći ili međunarodni izvor finansiranja za koji se priprema aplikaciona dokumentacija. Navedite, datum objavljivanja konkursa i rok za dostavljanje prijava. Objasnite šta će biti sa projektom ukoliko se ne kvalifikujete za dodelu sredstava. Da li ćete predloženi projekat ipak prijaviti na konkurs i na koji način?
Napomena:
Ciljne grupe su grupe/subjekti na koje će projekat imati direktan, pozitivan uticaj na nivou specifičnog cilja projekta.
Krajnji korisnici su oni koji će dugoročno gledano imaju koristi na nivou društva ili sektora u celini.
Izrada aplikacione dokumentacije će trajati <X> meseci. Podnosioci projekta ne treba da naznače konkretan datum početka izrade, već jednostavno da prikažu „1. mesec”, „2. mesec”, itd. Predlaže se podnosiocima da predviđeno trajanje svake aktivnosti i ukupni period baziraju na najverovatnijem trajanju, a ne na najkraćem mogućem trajanju, uzimajući u obzir sve relevantne faktore koji mogu uticati na vremenski plan izrade aplikacione. Podnosioci treba da navedu i opis aktivnosti (npr: pribavljanje neophodnih dokumenata, istraživanje, izrada aplikacione dokumentacije itd) i ko će ih sprovesti.
Akcioni plan će biti sačinjen u sledećoj formi:
Godina 1 1. polugodište 2. polugodište Aktivnost Mesec 1 2 Obrazac prijave – obrazac I 2 primerka (original i kopija) Podaci o partnerima – obrazac II 2 primerka (original i kopija) Izjava o saglasnosti – obrazac III 2 primerka (original i kopija) Budzet i struktura finansiranja – obrazac IV 2 primerka (original i kopija) Osnivački akt podnosioca zahteva 2 primerka (original i kopija) Izveštaj Narodne banke Srbije da račun podnosioca nije u blokadi 2 primerka (original i kopija) Overena kopija finansijskih izveštaja (bilan stanja i bilans uspeha)podnosioca za prethodnu finansijsku godinu za koju su računi zatvoreni i završni račun 2 primerka (original i kopija) Potpisana izjava o saradnji jedinica lokalne samouprave ili drugih partnera (ukoliko postoji) 2 primerka (original i kopija) B)PRATEĆA DOKUMENTACIJA Predugovor/ponuda sa konsultantskom kućom, naučno istraživačkom institucijom, specijalizovanom institucijom za pripremu aplikacione dokumentacije overena i potpisana od strane ponuđača 2 primerka (original i kopija) Referentna lista 2 primerka (original i kopija) Najmanje tri ponude 2 primerka (original i kopija) Izjava realizatora projekta – obrazac V 2 primerka (original i kopija) Biografija glavnog konsultanta 2 primerka (original i kopija) Biografije ekspertskog tima 2 primerka (original i kopija)
√- označite dokumenta koja ste priložili
?- označite dokument koji NISTE priložili