NACIONALNI PROGRAM PREVENCIJE, LEČENjA I KONTROLE ASTME I HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA U SRBIJI DO 2020. GODINE
UVOD
Astma i hronična opstruktivna bolest pluća (u daljem tekstu: HOBP) su teške bolesti koje je moguće sprečiti i lečiti. Ova česta obolenja predstavljaju značajno opterećenje kako za zdravstveni sistem, tako i za obolele osobe i njihovu okolinu. Stoga je potrebna planirana, integrisana i multidisciplinarna strategija usmerena na faktore rizika i socijalno-ekonomske determinante ovih oboljenja.
Glavni ciljevi Nacionalnog programa prevencije i kontrole astme i hronične opstruktivne bolesti pluća u Republici Srbiji do 2020. godine (u daljem tekstu: Nacionalni program) su:
prevencija faktora rizika,
smanjenje obolevanja stanovnika,
smanjenje umiranja bolesnika aktivnim pristupom ranom prepoznavanju simptoma, dijagnostikovanju i lečenju,
poboljšanje kvaliteta života obolelih osoba,
smanjenje nejednakosti u zdravlju omogućavanjem sigurnog i efikasnog lečenja i nege svih obolelih osoba.
Kontrolu ovih bolesti moguće je ostvariti prevencijom na individualnom i populacionom nivou, zajedničkom akcijom zdravstvenog sektora i građana, ranim otkrivanjem i preventivnim intervencijama.
1. PRIKAZ SITUACIJE
1.1. Prikaz situacije u Republici Srbiji i svetu
Prema poslednjim procenama Svetske Zdravstvene Organizacije (u daljem tekstu: SZO), u svetu živi više od 300 miliona ljudi sa dijagnozom neke preventabilne hronične respiratorne bolesti, pre svega astme i HOBP, pri čemu polovina njih potiče iz nerazvijenih i zemalja u razvoju. Približno svaka deseta osoba starija od 40 godina ima neku hroničnu respiratornu bolest. Svake godine četiri miliona ljudi umre od ovih bolesti, što ih čini četvrtim vodećim uzrokom smrtnosti u svetu. Procenjuje se da će hronične respiratorne bolesti do 2020. godine, nakon kardiovaskularnih i malignih bolesti, biti treći vodeći uzrok smrtnosti u svetu.
Astma kod dece
Međunarodna studija o astmi i alergijama kod dece (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC), koja je sprovedena od 1991. do 2012. godine i u koju je bilo uključeno više od dva miliona dece iz preko 100 zemalja sveta, ukazala je da učestalost astme među decom uzrasta 6-7 i 13-14 godina iznosi od 0,8% do 36,7%. Uočene su velike razlike kako između različitih zemalja, tako i unutar jedne zemlje, kao i između gradskih i seoskih područja.
Najveća prevalencija astme kod dece registrovana je u Sjedinjenim Američkim Državama, Australiji i Novom Zelandu (preko 10%), dok je najniža učestalost (manja od 5%) uočena u Republici Indoneziji, Narodnoj Republici Kini, Republici Etiopiji, Republici Italiji, Republici Albaniji, Republici Grčkoj i Republici Rumuniji. Učestalost dečje astme je visoka na severozapadu Evrope, a niska na jugoistoku starog kontinenta.
Rezultati ISAAC studije rađene od 2000. do 2001. godine u našoj zemlji ukazali su da prevalencija astme među decom uzrasta 6-7 godina iznosi 7,5%, a među decom uzrasta 13-14 godina 6,1%. Učestalost astme kod dece uzrasta 7-14 godina je 2010/2011. godini u Beogradu je iznosila 8,6% što govori o porastu prevalencije (Serbian Childhood Asthma Network – SCAN). Uočeno je da prevalencija raste sa migracijom porodice iz sredine sa niskom u sredinu sa visokom učestalošću bolesti. Nije u potpunosti objašnjena veza urbanizacije i učestalije pojave astme. Bolest je češća kod dečaka, da bi posle puberteta bila češća kod devojčica i žena.
Astma je jedan od vodećih uzroka odsustvovanja sa nastave školske dece. Stope bolnički lečene dece i adolescenata od astme u Republici Srbiji bile su u svim uzrastima više u 2011. nego u 2000. godini. Broj hospitalizacija zbog astme na godišnjem nivou u našoj zemlji je u stalnom porastu (sa 872 tokom 2000. na 1336 tokom 2011. godine u grupi predškolske, a sa 784 tokom 2000. na 861 tokom 2011. godine u grupi školske dece). Međutim, broj hospitalizacija zbog akutnog pogoršanja astme je u istom vremenskom periodu smanjen sa 172 na 79 kod pedškolske dece i sa 128 na 28 kod dece školskog uzrasta. Smrtni ishodi uzrokovani astmom među decom su retki. Poslednjih nekoliko godina među decom i mladima do 19 godina nije evidentiran ni jedan smrtni ishod od astme. Podaci su uporedivi sa podacima u Evropi i drugim razvijenim zemljama. Dok je mortalitet od astme u našoj zemlji nizak, morbiditet je, kao i u drugim zemljama Evrope i sveta, veoma visok i uključuje veliki broj izostanaka iz škole, poseta lekaru i hospitalizacija. Troškovi lečenja ovih bolesnika su veliki.
Astma kod odraslih
Prema poslednjim procenama SZO, od astme u svetu boluje 300 miliona ljudi, a svake godine umre približno 250.000 osoba svih rasa. Prognoze SZO ukazuju da će se prevalencija astme uvećavati i u narednom periodu. Ekonomski troškovi koji se danas u svetu mogu povezati sa astmom, prevazilaze ukupne troškove koji se izdvajaju za tuberkulozu i HIV/AIDS. Države sa razvijenim ekonomijama izdvajaju za zdravstvenu zaštitu obolelih od astme do 2% zdravstvenog budzeta.
Najviše prevalencije astme među odraslim osobama evidentirane su Ujedinjenom Kraljevstvu Velike Britanije i Severne Irske (15,4%), Novom Zelandu (15,1%), Komonveltu Australije (14,7%), Irskoj Republici (14,6%), Kanadi (14,1%) i Sjedinjenim Američkim Državama (10,9%).
Astma ima relativno nisku stopu umiranja, međutim, preko 80% smrtnosti od astme javlja se u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Najviše stope mortaliteta od astme, veće od 10/100.000 stanovnika, su u zemljama jugoistočne Azije, srednje Amerike i u Ruskoj Federaciji, a najniže, manje od 5/100.000 stanovnika u Kanadi, Komonveltu Australije, Saveznoj republici Brazilu i pribaltičkim evropskim zemljama
Prema rezultatima istraživanja zdravstvenog stanja odraslog stanovništva Srbije u 2006. godini najmanje 200.000 (2,7%) stanovnika Republike Srbije imalo je astmu. Broj lečenih od astme u našoj zemlji u proteklih 12 godina uvećao se od 3523 u 2000. do 5294 u 2011. godini. U svim uzrastima uočene su više stope hospitalizacije od astme u 2011. godini u odnosu na 2000.godinu, odnosno prosečna dužina lečenja od astme u našim bolnicama smanjena je sa 14,1 dana u 2000. na 9,6 dana u 2011. godini.
U Republici Srbiji broj umrlih od astme gotovo je prepolovljen, od 572 smrtna slučaja u 1997. do 267 umrlih osoba u 2011. godini. Stope mortaliteta u 2011. godini bile su dvostruko veće među osobama muškog pola (3,2/100.000) nego među osobama ženskog pola (1,6/100.000), a najviše su u uzrastu preko 65 godina. U periodu od 1997. do 2011. godine, stopa mortaliteta od astme opala je za 2,7 puta, od 6,3 u 1997. do 2,3 na 100.000 stanovnika u 2011. godini. Ovo smanjenje je naročito bilo izraženo posle 2000. godine, a verovatno je rezultat blagovremenog i boljeg dijagnostikovanja ove bolesti, kao i efikasnije terapije.
Hronična opstruktivna bolest pluća
Uočeno je da prevalencija HOBP varira u različitim regionima sveta i da je u korelaciji sa prevalencijom pušenja. Poslednje procene SZO navode da u svetu približno 210 miliona ljudi boluje od HOBP, sa najvećom prevalencijom među odraslima su u: Urugvaju (20,8%), Čileu (18,1%), Brazilu (16,0%), Venecueli (13,0%), Italiji (11,0%), Danskoj (10,1%), Engleskoj (9,9%). Najmanja prevalencija je u Kini (3,5%), Švedskoj (3,7%), SAD (3,2%). Zbog povećane upotrebe duvana među osobama ženskog pola u visoko razvijenim zemljama i sve većeg aerozagađenja u nerazvijenim i zemljama u razvoju, bolest se podjednako manifestuje među polovima.
Prema rezultatima poslednjeg istraživanja zdravstvenog stanja odraslog stanovništva Republike Srbije u 2013. godini, HOBP je imalo približno 4,5% osoba, odnosno, 3,7% muškaraca i 5,0% žena. Bolest je učestalija u starijim uzrasnim grupama, što se objašnjava dužom izloženošću faktorima rizika, pre svega konzumacijom duvana.
U svetu svake godine preko tri miliona ljudi umre od posledica HOBP i ova bolest je u svetu peti uzrok smrtnosti, a procenjuje se da će do 2030. godine biti treći vodeći uzrok smrti.
Smrtnost od HOBP u Republici Srbiji je 2,5 puta viša među osobama muškog pola. Stopa mortaliteta od HOBP tokom poslednjih 15 godina u našoj zemlji neznatno je porasla od 21,1 u 1997. godini do 22,7 na 100.000 stanovnika u 2011. godini. Stope mortaliteta rastu sa starenjem. U Republici Srbiji, kao i u razvijenim delovima sveta, zabeležene su veoma niske stope smrtnosti od HOBP kod mlađih od 45 godina, dok kod starijih od 65 godina ova bolest zauzima četvrto mesto među vodećim uzrocima smrti.
Zakonska regulativa
Sistem zdravstvene zaštite i organizacija zdravstvene službe regulisani su Zakonom o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS”, br. 107/05, 72/09 – dr. zakon, 88/10, 99/10, 57/11, 119/12, 45/13 – dr. zakon 93/14, 96/15 i 106/15 – u daljem tekstu: Zakon) i Uredbom o planu mreže zdravstvenih ustanova („Službeni glasnik RS” br. 42/06, 119/07, 84/08, 71/09, 85/09, 24/10, 6/12, 37/12 i 8/14). Zdravstvena zaštita u smislu Zakona obuhvata sprovođenje mera za očuvanje i unapređenje zdravlja građana, sprečavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti, povreda i drugih poremećaja zdravlja i blagovremeno i efikasno lečenje i rehabilitaciju (član 2).
Zdravstvenu službu u Republici Srbiji čine zdravstvene ustanove i drugi oblici zdravstvene službe (privatna praksa), koji se osnivaju radi sprovođenja i obezbeđivanja zdravstvene zaštite kao i zdravstveni radnici, odnosno zdravstveni saradnici koji obavljaju zdravstvenu delatnost u skladu sa ovim Zakonom (član 6).
Prema istom Zakonu zdravstvena delatnost obavlja se na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou (čl. 79, 88, 89, 90. i 91). Zdravstvena delatnost na primarnom nivou obuhvata preventivnu zdravstvenu zaštitu grupacija stanovništva izloženih povećanom riziku oboljevanja i ostalih stanovnika, u skladu sa posebnim programom preventivne zdravstvene zaštite na primarnom nivou (član 88).
Prema odredbama Zakona (čl. 98, 99) građani ostvaruju primarnu zdravstvenu zaštitu u domovima zdravlja preko izabranog lekara, za populaciju odraslog stanovništva (stariji od 19 godina) to je doktor medicine ili doktor medicine specijalista za oblast opšte medicine, odnosno specijalista medicine rada. Za populaciju uzrasta do 19 godina izabrani lekar je specijalista pedijatar ili doktor medicine.
Sadržaj rada izabranog lekara propisan je: Zakonom o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik RS”, br. 107/05, 109/05 – ispravka, 57/11, 110/12 – US, 119/12, 99/14, 123/14 i 126/14 – odluka US i 106/15); Pravilnikom o bližim uslovima za obavljanje zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima zdravstvene službe („Službeni glasnik RS”, br. 43/06, 112/09, 50/10, 79/11, 10/12, 119/12 i 22/13); Pravilnikom o uslovima i načinu unutrašnje organizacije zdravstvenih ustanova („Službeni glasnik RS”, broj 43/06 i 126/14); Pravilnikom o obimu i sadržaju prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2015. godinu („Sl. glasnik RS”, broj 147/14).
Pored toga, izabrani lekar sprovodi sve aktivnosti u domu zdravlja koje su propisane i Zakonom (čl. 95, 98. i 99) uključujući i organizovanje i sprovođenje mera na očuvanju i unapređenju zdravlja za sve kategorije stanovnika, preglede u cilju dijagnostike i blagovremenog lečenja, kao i upućivanje pacijenata na sekundarni i tercijarni nivo.
Zakonom o zdravstvenom osiguranju propisano je da osigurana lica kojima se obezbeđuje zdravstvena zaštita u punom iznosu su i osiguranici starosti preko 65 godina (član 22. stav 3). Pravilnikom o obimu i sadržaju prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji propisano je da Republički fond za zdravstveno osiguranje obezbeđuje pravo deci i školskoj deci do 18 godine preventivne preglede u prvoj, drugoj, trećoj, četvrtoj sedmoj, osmoj desetoj, 12, 14, 16 i 18 godini života, a odraslom stanovništvu do trideset pet godina sistematski pregled jedanput u pet godina, a odraslom stanovništvu preko trideset pet godina, sistematski pregled jedanput u dve godine.
1.3. Organizacija i kapaciteti zdravstvene službe
1.3.1. Organizacija službi opšte medicine
Dom zdravlja je zdravstvena ustanova u kojoj se obavlja zdravstvena delatnost na primarnom nivou i u kojoj se obezbeđuje najmanje preventivna zdravstvena zaštita za sve kategorije stanovnika, hitna medicinska pomoć, opšta medicina, zdravstvena zaštita žena i dece, patronažna služba, laboratorijska i druga dijagnostika, kao i fizikalna medicina i rehabilitacija (čl. 94. i 95. Zakona).
Poslovi zdravstvene delatnosti na primarnom nivou, između ostalog, obuhvataju i zaštitu i unapređenje zdravlja, sprečavanje i rano otkrivanje bolesti. Zdravstvene ustanove na ovom nivou, takođe ostvaruju saradnju sa drugim zdravstvenim, socijalnim i drugim ustanovama i organizacijama za pripremanje i izvođenje programa za očuvanje i unapređenje zdravlja (član 88. Zakona).
U domu zdravlja i drugim zdravstvenim ustanovama na primarnom nivou može se obavljati i specijalističko – konsultativna delatnost. U tom slučaju dom zdravlja se povezuje u stručnom ili organizacionom smislu sa odgovarajućom zdravstvenom ustanovom koja obavlja sekundarnu zdravstvenu delatnost (član 89. Zakona).
Službe opšte medicine i službe za zdravstvenu zaštitu dece i omladine postoje u svim domovima zdravlja, nezavisno od toga da li su samostalne zdravstvene ustanove ili su u sastavu zdravstvenih centara.
U Republici Srbiji postoji 158 domova zdravlja sa mrežom zdravstvenih stanica i ambulanti.
Instituti i zavodi za javno zdravlje kao ustanove zdravstvene zaštite koje obavljaju zdravstvenu delatnost na više nivoa (čl. 119, 120,121. i 122. Zakona) odgovorni su za planiranje, praćenje i sprovođenje posebnih programa zdravstvene zaštite definisanih od strane Ministarstva zdravlja. Ovaj nacionalni program jedan je od prioritetnih programa za čije sprovođenje je neophodno učešće svih navedenih nivoa zdravstene zaštite.
Zdravstvene ustanove, između ostalog, sprovode programe zdravstvene zaštite (član 80. tačka 5) Zakona), vrše ispitivanje i predlažu uvođenje novih metoda prevencije, dijagnostike, lečenja i rehabilitacije (član 81. tačka 4) Zakona).
1.3.2. Organizacija stacionarne zdravstvene zaštite
Bolnice (opšte i specijalne) obavljaju zdravstvenu delatnost na sekundarnom nivou zdravstvene zaštite, kao nastavak dijagnostike, lečenja i rehabilitacije (član 110. stav 1. i 2. Zakona), moraju imati organizovane službe najmanje za obavljanje specijalističko – konsultativne i stacionarne zdravstvene delatnosti iz interne medicine, pedijatrije, ginekologije i akušerstva i opšte hirurgije (član 111. stav 3. tačka 2) Zakona), a mogu obavljati specijalističko – konsultativnu delatnost iz drugih grana medicine (član 111. stav 5. Zakona).
Zdravstvenu delatnost na tercijarnom nivou u kojima se obezbeđuje visokospecijalizovana specijalističko-konsultativna i stacionarna delatnost obavljaju klinike, instituti, kliničko-bolnički centri i klinički centri (čl. 115, 116, 117. i 118. Zakona).
U sistemu zdravstvene zaštite Republike Srbije, zdravstvena zaštita obolelih od astme i HOBP sprovodi se u 40 opštih bolnica, 37 specijalnih bolnica, četiri kliničko-bolnička centra, četiri klinička centra, šest linika i 16 instituta.
1.4. Kadrovski kapaciteti i opremljenost
1.4.1. Primarni nivo zdravstvene zaštite
Zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou obezbeđuju domovi zdravlja u državnoj svojini, koji su osnovani za teritoriju jedne ili više opština, odnosno grada, u skladu sa Uredbom o Planu mreže zdravstvenih ustanova. U skladu sa članom 95. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, u domu zdravlja se obezbeđuje najmanje preventivna zdravstvena zaštita za sve kategorije stanovnika, hitna medicinska pomoć, opšta medicina, zdravstvena zaštita žena i dece, patronažna služba, kao i laboratorijska i druga dijagnostika. U domu zdravlja obezbeđuje se i prevencija i lečenje u oblasti stomatološke zdravstvene zaštite, zdravstvena zaštita zaposlenih, odnosno medicina rada i fizikalna medicina i rehabilitacija.
Služba opšte medicine u domu zdravlja obezbeđuje zdravstvenu zaštitu stanovništvu uzrasta preko 19 godina. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „dr Milan Jovanović –Batut” u Republici Srbiji zdravstvenu zaštitu odraslom stanovništvu u 2013. godini pružalo je 3809 lekara opšte medicine. Broj odraslih (stariji od 19 godina) po lekaru u službama opšte medicine u Republici Srbiji je 1509. Ukupan broj poseta kod lekara u ordinaciji tokom 2013. godine je 25.785.605. Od tog broja 33% (8.611.281) čine prve posete. Prosečan broj poseta po lekaru opšte medicine (u ordinaciji) u 2013. godini je 6770. Takođe je ostvareno i 2.212.272 kućnih poseta lekara i ostalih medicinskih radnika. U strukturi morbiditeta, nakon bolesti sistema krvotoka (19%), bolesti sistema za disanje (18%) druge su po učestalosti.
Zdravstvenu zaštitu deci uzrasta do šest godina starosti u domu zdravlja pružalo je 764 lekara, od kojih su 640 (85%) lekari specijalisti pedijatrije. Broj dece (do šest godina) po lekaru u službama za zdravstvenu zaštitu dece u Republici Srbiji je 626. Ukupan broj ostvarenih usluga u ordinaciji lekara je 3.780.248, od čega je 63% prvih poseta. Prosečan broj poseta (u ordinaciji) po lekaru u službi za zdravstvenu zaštitu dece iznosi 5088. Takođe je izvršeno i 620.528 preventivnih (sistematskih i kontrolnih) pregleda dece, kao i 13.114 kućnih poseta lekara i ostalih medicinskih radnika. U predškolskoj populacionoj grupi u strukturi morbiditeta najčešće se registruju bolesti sistema za disanje sa 50%.
Zdravstvenu zaštitu školskoj deci uzrasta od sedam do 19 godina pružalo je 743 lekara od kojih su 458 (63%) lekari specijalisti pedijatrije. Prosečan broj školske dece po lekaru je 1280. Ukupan broj ostvarenih usluga u ordinaciji lekara je 3.702.806, od čega je 60% prvih poseta. Prosečan broj poseta (u ordinaciji) na jednog lekara u službi za zdravstvenu zaštitu školske dece i omladine iznosi 4984. U strukturi morbiditeta najčešće se evidentiraju bolesti sistema za disanje sa 44%.
Služba medicine rada obezbeđuje specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika i primarnu zdravstvenu zaštitu radno-aktivnog stanovništva. Zdravstvene usluge u ovoj službi u 2013. godini pružalo je 436 lekara. Ukupan broj ostvarenih usluga, tj. poseta kod lekara tokom 2013. godine je 1.782.237. Od tog broja 38% čine prve posete. Ukupan broj utvrđenih oboljenja, stanja i povreda u službi medicine rada tokom 2013. godine je 711.658. U strukturi morbiditeta najviše se registruju bolesti sistema za disanje sa 21%.
1.4.2. Stacionarna zdravstvena zaštita
Na odeljenjima pneumoftiziologije opštih bolnica prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „dr Milan Jovanović – Batut” u 2011. godini u Republici Srbiji zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 141 doktor medicine. Od ovog broja su 131 lekari specijalisti. Ukupno postelja na ovim odeljenjima je 970. Na odeljenjima pedijatrije opštih bolnica zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 212 doktora medicine. Od ovog broja su 181 lekari specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 922.
U specijalnim bolnicama na odeljenjima pneumoftiziologije sa 70 postelja, zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 42 doktora medicine, od kojih su 29 lekari specijalisti. Na odeljenjima rehabilitacije nespecifičnih oboljenja pluća zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 28 doktora medicine od kojih su 20 lekari specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 520.
Zdravstvenu zaštitu na tercijarnom nivou u institutima, odnosno na odeljenjima pneumoftiziologije pruža ukupno 57 doktora medicine od kojih su 45 lekari specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 254. Na odeljenjima pedijatrije zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 148 doktora medicine. Od ovog broja su 120 lekara specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 541.
U kliničko-bolničkim centrima na odeljenjima pneumoftiziologije u Republici Srbiji zdravstvenu zaštitu pruža 12 lekara specijalista. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 95. Na odeljenjima alergologije i imunologije zdravstvenu zaštitu pruža ukupno osam lekara specijalista, a ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 31. Na odeljenjima pedijatrije zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 19 doktora medicine od kojih je 16 lekara specijalista. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 150.
U klinikama zdravstvenu zaštitu pružaju lekara specijalista na odeljenjima dečije pneumoftiziologije, koja imaju 20 postelja.
U kliničkim centrima zdravstvenu zaštitu pruža 67 doktora medicine od od kojih su 54 lekari specijalisti. Odeljenja pneumoftiziologije imaju ukupno 700 postelja. Na odeljenjima alergologije i imunologije kliničkih centara zdravstvenu zaštitu pruža ukupno deset doktora medicine. Od ovog broja osam su lekari specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 31. Na odeljenjima pedijatrije kliničkih centara zdravstvenu zaštitu pruža ukupno 53 doktora medicine. Od ovog broja 48 su lekari specijalisti. Ukupan broj postelja na ovim odeljenjima je 237.
CILjEVI, OKVIR I VODEĆI PRINCIPI
2.1. Ciljevi Nacionalnog programa
Opšti ciljevi Nacionalnog programa su:
unapređenje i jačanje sistema zdravstvene zaštite Republike Srbije radi bolje prevencije, lečenja i kontrole astme i HOBP,
unapređenje zdravlja pacijenata pod rizikom i obolelih od astme i HOBP.
Specifični ciljevi Nacionalnog programa su:
promocija zdravih stilova života,
prevencija faktora rizika,
rano otkrivanje astme i HOBP,
unapređenje dijagnostike,
primena terapije u skladu sa najsavremenijim stavovima, a sa ciljem optimalne kontrole bolesti,
smanjenje morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta,
unapređenje prehospitalne zdravstvene zaštite dece sa astmom (uključujući i decu sa akutnim napadom astme),
unapređenje bolničke zdravstvene zaštite dece sa astmom (uključujući i decu sa akutnim napadom astme)
unapređenje prehospitalne zdravstvene zaštite odraslih osoba sa astmom i sa HOBP,
unapređenje bolničke zdravstvene zaštite odraslih osoba sa astmom i sa HOBP,
unapređenje znanja stanovništva i obolelih,
poboljšanje kvaliteta života obolelih osoba od astme i od HOBP,
unapređenje palijativnog zbrinjavanja.
2.1.1. Opšti cilj: Unapređenje i jačanje sistema zdravstvene zaštite Republike Srbije radi bolje prevencije, lečenja i kontrole astme i HOBP.
2.1.1.1. Specifični cilj: Promocija zdravih stilova života
Ovaj cilj, uz prevenciju faktora rizika za astmu i HOBP, može se ostvariti sprovođenjem sledećih aktivnosti: promocijom individualne odgovornosti za zdravlje i edukacijom opšte populacije, i to: o zdravim načinima ishrane koji su povezani s najmanjim rizikom za razvoj astme i HOBP, o uvođenju ribe, voća i povrća u svakodnevnu ishranu; o neophodnosti redovne fizičke aktivnosti usklađene sa životnim dobom minimum 30 minuta svakog drugog dana do granice zamora, odnosno na bavljenje aktivnim i rekreativnim sportom najmanje tri puta nedeljno (plivanje, vožnja bicikla, brzo hodanje ili trčanje); o značaju podsticanja saobraćajnih rešenja koja će pogodovati većoj telesnoj aktivnosti stanovništva (izgradnja biciklističkih staza).
Poboljšanje životne i radne sredine podrazumeva otkrivanje ekološkog agensa koji može izazvati bolesti disajnih puteva i njegovu kontrolu.
Neophodno je meriti koncentraciju gasova aerozagađivača u određenim industrijskim zonama, redovno sprovoditi akcije za uništavanje određenih biljnih vrsta od značaja za ispoljavanje polenoza (ambrozija, topola, itd), uraditi polenske mape, sprovoditi redovne sistematske i kontrolne preglede zaposlenih na rizičnim radnim mestima i obezbediti bolje uslove na radu i odgovarajuću zaštitnu opremu za zaposlene na visokorizičnim radnim mestima.
Očekivani rezultati su: obučeni predstavnici jedinica lokalne samouprave o značaju i mogućnostima zdravim stilovima života kojima se može ostvariti prevencija najčešćih hroničnih bolesti disajnih puteva – astme i HOBP; kontinuirani porast znanja zdravstvenih radnika i saradnika u svim zdravstvenim ustanovama o značaju i mogućnostima prevencije astme i HOBP; dvostruko više obučenih osoba iz udruženja građana, bolesnika i stanovnika, o značaju i mogućnostima prevencije astme i HOBP.
2.1.1.2. Specifični cilj: Prevencija faktora rizika (u skladu sa Strategijom za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti Republike Srbije („Službeni glasnik RS”, broj 22/09)
Pušenje
Prevalencija pušenja kod stanovništva starijeg od 15 godina u Republici Srbiji, zabeležena 2013. godine bila je među najvišim u Evropi, 37,9% kod muškaraca i 31,6% kod žena.
Prema Globalnom istraživanju pušenja kod mladih (Global Youth Tobacco Survey) sprovedenom u Republici Srbiji 2003. godine među učenicima uzrasta 13–15 godina, zastupljenost pušenja među mladima je, takođe, visoka:
54,7% mladih uzrasta 13–15. godina bar jednom je probalo da puši cigarete;
16,8% devojaka i 15,5% mladića navodi da puši svakodnevno;
97,4% mladih izloženo je duvanskom dimu u svojim domovima, a 91,3% na javnim mestima.
U „Studiji opterećenja bolestima i povredama u Republici Srbiji”, pušenje je navedeno kao najznačajniji faktor rizika, odgovoran za 13,7% izgubljenih godina života (YLL-a) u 2000. godini (18% od ukupnih YLL-a kod muškaraca i 7,9% ukupnih YLL-a kod žena). Pušenje predstavlja najčešći pojedinačni uzrok prevremenih smrtnih ishoda na koje se može preventivno delovati. Duvan je najznačajniji poznati kancerogen u humanoj populaciji koji ima najveći uticaj na nastanak raka pluća, ishemijske bolesti srca, srčanog udara i hronične opstruktivne bolesti pluća.
Nepravilna ishrana
Pravilna i izbalansirana ishrana je jedan od osnovnih preduslova za očuvanje i unapređenje zdravlja ljudi. Osnovni principi pravilne ishrane podrazumevaju redovnost obroka u toku dana, raznovrsnost u izboru namirnica, kao i njihovu odgovarajuću zastupljenost i način pripreme u svakodnevnoj ishrani. Više studija je dokazalo povezanost nepravilne ishrane sa nastankom različitih oboljenja, pre svega sa gojaznošću. Najčešće su bolesti posledica prekomernog unosa masnoća (pre svega životinjskog porekla), soli i šećera, uz malu zastupljenost voća i povrća u ishrani.
Fizička neaktivnost
Prema podacima za 2013. godinu 43,6% odraslog stanovništva u Republici Srbiji je sedelo ili stajalo tokom obavljanja svakodnevnih aktivnosti, odnosno bilo je fizički nedovoljno aktivno. Procenat odraslih stanovnika koji je vežbao najmanje tri puta nedeljno, tako da se zaduva ili oznoji, iznosio je 8,8%.
Intenzivnom fizičkom aktivnošću namenjenom jačanju mišića najmanje tri puta nedeljno se u 2013. godini bavilo 4,8% stanovnika Republike Srbije
Fizička aktivnost je značajan faktor za poboljšanje (unapređenje) zdravlja, a fizička neaktivnost značajan faktor rizika za nastanak različitih bolesti. Prema podacima studije „Opterećenja bolestima i povredama u Republici Srbiji”, fizička neaktivnost u značajnom procentu doprinosi ukupnim DALY-jima i to najviše za šlog (27,91%), a zatim za rak kolona i rektuma (25,96%), ishemijsku bolest srca (24,19%), rak dojke (15,13%) i dijabetes tipa 2 (8,34%). Fizička neaktivnost je odgovorna za 8,2% godina života izgubljenih zbog prevremenog umiranja (YLL-a) kod muškaraca i 11,8% YLL-a kod žena.
Gojaznost
Gojaznost je najčešći poremećaj u ishrani u razvijenim zemljama i rastući problem u zemljama u razvoju. Pored toga što je bolest sama po sebi, gojaznost može uticati na pojavu i tok mnogih bolesti.
Prema podacima istraživanja zdravlja stanovništva u 2013.godini, svaka druga osoba u Republici Srbiji ima prekomernu telesnu masu (56,3%), odnosno 35,1% odraslog stanovništva je prekomerno uhranjeno (BMI > 25 kg/m2), a 21,2% gojazno (BMI ≥ 30 kg/m2). Opterećenje bolešću, povezano sa gojaznošću, veće je kod muškaraca nego kod žena.
Osnovne socijalno – ekonomske odrednice zdravlja
Sem faktora rizika i bioloških karakteristika pojedinaca i socijalno-ekonomske odrednice zdravlja su odgovorne za veliki deo opterećenja društva bolestima, kako u Evropi, tako i u Republici Srbiji. Postoji povezanost između fizičkog i mentalnog zdravlja, a oba aspekta zdravlja povezana su zajedničkim odrednicama zdravlja, kao što su dohodak, obrazovanje, uslovi života i rada i socijalni odnosi. Osobe iz nižih socijalno-ekonomskih slojeva imaju dva puta veći rizik obolevanja i prevremenog umiranja od HNB u odnosu na osobe iz viših socijalno-ekonomskih slojeva.
Siromaštvo
Siromaštvo spada u osnovne faktore rizika za nastanak HNB. Definiše se kao višedimenzionalni fenomen koji, pored nedovoljnih prihoda za zadovoljenje životnih potreba, podrazumeva i nemogućnost zapošljavanja, neodgovarajuće stambene uslove i neadekvatan pristup socijalnoj zaštiti, zdravstvenim, obrazovnim i komunalnim uslugama, uz neostvarivanje prava na zdravu životnu sredinu i prirodna bogatstva, pre svega, na čistu vodu i vazduh. U Republici Srbiji je 2002. godine bilo oko 800.000 siromašnih, sa potrošnjom manjom od 2,4$ dnevno, što je utvrđeno kao nacionalna linija siromaštva. U 2007. godini taj broj je bio znatno manji, i iznosio je 490.000 siromašnih. Najveći rizik siromaštva imaju domaćinstva čiji je nosilac osoba sa nezavršenom osnovnom školom, kao i nezaposlena ili radno neaktivna osoba (student, domaćica). Stanovništvo seoskog područja je dva i po puta siromašnije u odnosu na stanovništvo gradskog područja.
Posmatrano prema uzrastu, najveći procenat siromašnih je među decom do 18 godina starosti (oko 12%). Oni su činili 23,7% ukupnog stanovništva i skoro trećinu ukupnog broja siromašnih u 2006. godini u Republici Srbiji. Njihov rizik siromaštva bio je za gotovo trećinu veći od prosečnog rizika ukupne populacije Republike Srbije. Drugu grupu sa natprosečnim rizikom siromaštva predstavljaju lica starija od 65 godina, čiji je relativni rizik siromaštva bio za 13,4% veći u odnosu na rizik ukupne populacije.
Obrazovanje
Prema podacima popisa stanovništva u Republici Srbiji je, bez podataka za Autonomnu pokrajinu Kosovo i Metohija, 2011. godine bilo 127.463 nepismenih osoba starijih od deset godina, odnosno 3,45 % ukupnog stanovništva. Što se tiče rodne nejednakosti, prema podacima Republičkog zavoda za statistiku, broj učenika upisanih u osnovno i srednje obrazovanje prema polu od 1991. do 2002. nije se značajno promenio. Tako je 2002. godine u osnovnom, srednjem, višem i visokom obrazovanju procenat ženske dece iznosio do 53%. Međutim, iako je broj žena koje su 2002. diplomirale na fakultetima u Republici Srbiji iznosio i do 65%, među magistrima nauka bilo ih je svega 33%, a među doktorima nauka tek 30%. Prema vrednosti takozvanog indeksa staklenog plafona (glass ceiling), koji se izračunava kao odnos ukupnog broja žena na svim nivoima obrazovanja prema broju žena sa najvišim stepenom obrazovanja, Republika Srbija je sa indeksom od 1,07 na začelju Evrope, što je daleko ispod proseka za zemlje Evropske Unije (indeks 2,1).
Nezaposlenost
U Republici Srbiji je u 2007. godini registrovano više od 900.000 nezaposlenih. Veliki problem je visoka stopa nezaposlenosti mladih između 26 i 30 godina, žena, kao i lica starijih od 50 godina. Stopa nezaposlenosti je u prvom kvartalu 2008. godine bila visoka (18,8 % od ukupne radne snage), mada je to poboljšanje u odnosu na 2005. godinu kada je stopa iznosila 22%. Nezaposlenost je veća kod žena nego kod muškaraca (21,7 naspram 16,5 %). U 2007, nezaposlenost mladih je dostigla 48% (43,1 za muškarce i 55,5 za žene).
Dostupnost i korišćenje zdravstvene zaštite
Dostupnost zdravstvene zaštite, kao kontinuirano pružanje zdravstvene zaštite u skladu sa potrebama celokupne zajednice, u velikoj meri određuje korišćenje usluga na svim nivoima. I pored prava na dostupnost zdravstvene zaštite svakom pacijentu, bez diskriminacije u odnosu na finansijske mogućnosti, rezultati ciljanih istraživanja naglašavaju značajne razlike u odnosu na socijalno-ekonomski status stanovništva. Kada je reč o geografskoj dostupnosti zdravstvene zaštite, podaci ukazuju da svako sedmo domaćinstvo ima najbližu ambulantu, a svako treće najbliži dom zdravlja na udaljenosti većoj od 4 km. U grupi najsiromašnijih domaćinstava je 30,6% onih kojima je najbliža ambulanta udaljena više od 4 km, dok je u grupi najbogatijih taj procenat skoro deset puta manji (3,4%). Prema indeksu blagostanja zapaža se da značajno veći procenat stanovništva iz kategorije siromašnih ima najbližu bolnicu udaljenu više od 4 km.
Analiza korišćenja zdravstvene zaštite prema socijalno-ekonomskom statusu pokazala je da grupa najsiromašnijih odraslih stanovnika u značajno manjem procentu ima svog lekara (39,2%), za razliku od najbogatijeg stanovništva (62,9%). Siromašno odraslo stanovništvo značajno manje navodi kontrolu zdravlja kao razlog poslednje posete izabranom lekaru opšte medicine. Ista kategorija stanovištva u većem procentu (8,1%) ne koristi zdravstvenu zaštitu zbog plaćanja usluga lekaru.
U populaciji dece i omladine uzrasta 7–18 godina uočava se da deca iz najsiromašnijih kategorija stanovništva u značajno manjem procentu imaju svog lekara (31,8%), za razliku od dece iz najbogatijih kategorija (60,8%). Najsiromašnija deca ređe posećuju svog izabranog lekara (45,7%), dok populacija najbogatije dece i omladine u značajno višem procentu navodi kontrolu zdravlja kao razlog poslednje posete lekaru (39,7%).
Analiza izdataka stanovništva za zdravstvenu zaštitu ukazala je na značajnu razliku u odnosu na socijalno-ekonomski status. Radi obezbeđivanja dostupnosti zdravstvene zaštite, moguće je ostvarivanje zdravstvene zaštite u zdravstvenim ustanovama iz Plana mreže zdravstvenih ustanova na teret sredstava Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, kao i privatnim zdravstvenim ustanovama i privatnoj praksi na teret korisnika usluge.
S obzirom da ovaj način plaćanja zdravstvenih usluga u najvećoj meri učestvuje u strukturi privatnih troškova, prepoznat je kao značajna barijera u korišćenju zdravstvene zaštite za socijalno ugrožene kategorije stanovništva.
2.1.1.3. Specifični cilj: Rano otkrivanje astme i HOBP
Ovaj cilj se može ostvariti sprovođenjem sledećih aktivnosti: obezbeđenjem opreme neophodne za rano otkrivanje bolesti i formiranjem baza podataka o osobama u povećanom riziku od astme i HOBP.
Rano otkrivanje astme kod dece
Rano otkrivanje simptoma i znakova koji upućuju na astmu kod dece sprovodi se na nivou primarne zdravstvene zaštite. Za sprovođenje ranog otkrivanja odgovorni su:
1. izabrani lekar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji je dužan da prepozna dete sa faktorima rizika i simptomima astme i predloži konsultaciju specijaliste u sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite radi blagovremenog dijagnostikovanja (konsultaciju će predložiti ukoliko dete ima više od tri epizode lakše bronhoopstrukcije tokom jedne godine ili jednu epizodu teške bronhoopstrukcije),
2. lekar sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite je dužan za utvrđivanje dijagnoze bolesti.
Rano otkrivanje astme kod dece podrazumeva da se posebna pažnja obrati na decu sa faktorima rizika, i to u okviru redovnih sistematskih pregleda tokom prve godine života, koji se u praksi sprovode skoro svaka dva meseca zbog redovne imunizacije. Nastavlja se i tokom redovnih sistematskih pregleda u drugoj godini života.
Primena Upitnika za rano otkrivanje oboljenja disajnih puteva kod dece (Prilog 1.) i Upitnika za rano otkrivanje oboljenja disajnih puteva kod adolescenata (Prilog 2.) omogućava otkrivanje dece koju zbog sumnje na astmu treba uputiti na sekundarni ili tercijarni nivo, da se urade spirometrija i alergološko testiranje, po potrebi i farmakodinamski spirometrijski testovi i testovi opterećenja. Navedeni upitnici dati su u Prilogu 1 i Prilogu 2 i čine satstavni deo ovog Nacionalnog programa.
Faktori rizika za astmu kod dece su:
Atopija
prisustvo atopije kod deteta (ekcema i/ili alergijske kijavice), prisustvo atopijskih laboratorijskih parametara kod deteta sa ponavljanim bronhoopstrukcijama, značajno povećava verovatnoću da će se razviti astma. Povišeni nivoi specifičnog imunoglobulina E na sastojke hrane (brašno, belance) ili inhalatorne alergene (kućna prašina, grinje, mačja dlaka, poleni), značajni su prediktivni faktori za rano otkrivanje astme u dečjem uzrastu. Ostali klinički i laboratorijski pokazatelji (pozitivan kožni „prick“ test i povišeni eozinofili u krvi), povezani su sa težinom astme i perzistiranjem tegoba tokom celog detinjstva;
prisustvo atopije kod članova porodice prvog stepena (najznačajnije je prisustvo atopije kod majke, a zatim oca, braće, sestara). Najznačajnija je udruženost atopije majke sa ranim početkom astme kod deteta, a astma kod majke je ozbiljan faktor rizika za ranu pojavu astme kod deteta i perzistiranje simptoma astme tokom celog detinjstva;
Uzrast deteta
prisustvo epizoda bronhoopstrukcije u ranom detinjstvu, naročito ako su česte ili ozbiljne po intenzitetu;
pojava ponavljanih epizoda bronhoopstrukcije u predškolskom uzrastu, direktno je povezana sa kasnijim razvojem astme,
Pol deteta
pojava ponavljanih epizoda bronhoopstrukcije kod dece muškog pola je faktor rizika za pojavu astme u prepubertetskom periodu. Kod dece ženskog pola češće je perzistiranje simptoma astme kod adolecenata i odraslih;
dečaci koji imaju simptome astme u prepubertetskom periodu mogu da izgube tegobe nakon puberteta, za razliku od devojčica kojima simptomi astme mogu da se nastave i u odraslom dobu.
Učestalost i težina bronhoopstrukcija
učestale epizode bronhoopstrukcije i/ili jako teške epizode, koje se leče u bolnici, udružene su sa perzistiranjem tegoba i u adolescentnom periodu.
Plućna funkcija kod dece u ranom detinjstvu
trajno snižene vrednosti plućne funkcije u predškolskom uzrastu, kao i povišena bronhijalna reaktivnost, predstavljaju faktore rizika za razvoj hronične astme.
Rano otkrivanje astme kod odraslih
Još uvek nisu razvijeni programi za rano otkrivanje astme iako rastu prevalencija i morbiditet. Programi ranog otkrivanja kod dece smanjuju potrebu za skriningom kod odraslih jer bolest najčešće počinje u detinjstvu. Kod nedijagnostikovanih slučajeva će terapija kasniti čime se uvećava morbiditet i mortalitet.
Ranim otkrivanjem astme kod odraslih obuhvataju se osobe koje imaju neki od navedenih faktora rizika:
Atopija
a) prisustvo atopije, atopijskog dermatitisa i/ili alergijske kijavice uvećava šansu za
nastanak astme. Dugo trajanje alergijskog rinitisa je značajan faktor rizika, naročito
ako je nedijagnostikovan i nelečen, a postoji alergija na inhalatorne alergene
unutrašnje sredine (kućna prašina, grinje, životinjska dlaka);
b) prisustvo atopije u porodici, kod roditelja i bliskih članova porodice (majke, oca,
braće, sestara) identifikuje osobe sa povišenim rizikom;
v) epizode bronhoopstrukcije i dijagnoza astme u detinjstvu i adolescenciji, naročito
kod žena,
g) česte infekcije gornjih disajnih puteva, naročito kod atopičara.
Izloženost aerozagađenju u radnoj ili životnoj sredini značajno utiče na nastanak ili pogoršanje već postojeće alergijske bolesti.
Selektivno rano otkrivanje sprovodi se na nivou primarne zdravstvene zaštite, ali i na ostalim nivoima, kod odraslih osoba sa ranije postojećim ili aktuelnim respiratornim i/ili alergijskim simptomima, pozitivnom porodičnom anamnezom o alergijskim bolestima, kod pušača i osoba izloženih aerozagađenju. Za sprovođenje ranog otkrivanja odgovorni su izabrani lekar primarne zdravstvene zaštite koji bolesnika sa faktorima rizika i respiratornim simptomima uputi doktoru medicine subspecijalisti pulmologu, doktoru subspecijalisti alergologu, ili doktoru specijalisti pneumoftiziologu, i lekar pulmološke službe (subspecijalista pulmolog, subspecijalista alergolog, specijalista pneumoftiziolog) koji postavlja dijagnozu bolesti u sekundarnoj i tercijernoj zdravstvenoj zaštiti.
Primena Upitnika za otkrivanje hroničnih bolesti organa za disanje (Prilog 3) omogućava otkrivanje osobe koju treba uputiti na sekundarni ili tercijarni nivo, da se urade spirometrija i alergološko testiranje, a zbog sumnje na astmu. U tercijarnoj ustanovi se rade farmakodinamski spirometrijski testovi i testovi opterećenja. Navedeni upitnik se nalazi u prilogu i čini sastavni deo Nacionalnog programa.
Rano otkrivanje HOBP
Broj pacijenata sa nedijagnostikovanom HOBP je veliki. Postavljanje dijagnoze u ranim stadijumima bolesti omogućava ranu terapijsku intervenciju, poboljšanje kvaliteta života i bolje preživljavanje. Ranim otkrivanjem obuhvataju se osobe starije od 40 godina, uz primenu Upitnika za otkrivanje hroničnih bolesti disajnih puteva, fizikalnog pregleda i spirometrije.
Ranim otkrivanjem HOBP kod odraslih obuhvataju se osobe koje imaju neki od navedenih faktora rizika, pogotovo ako su oni udruženi:
1) konzumacija duvana i duvanskih proizvoda je glavni faktor rizika za nastanak bolesti, a najveći rizik imaju aktuelni ili bivši pušači sa kumulativnim efektom pušenja većim od 20 paklo/godina. Bolest je prisutna i kod pasivnih pušača;
2) prisustvo HOBP u porodici,
3) uzrast i pol – stariji od 40 godina imaju najveći rizik;
4) ranije postojanje astme 12 puta uvećava šansu za nastanak HOBP;
5) postojanje hroničnih simptoma u vidu kašlja i otežanog disanja pri naporu;
6) izloženost aerozagađenju u radnoj ili životnoj sredini.
Rano otkrivanje simptoma i znakova koja upućuju na HOBP se sprovodi na nivou primarne zdravstvene zaštite, a odgovorni su:
1) izabrani lekar primarne zdravstvene zaštite koji je dužan da bolesnika sa faktorima rizika i respiratornim simptomima uputi doktoru medicine subspecijalisti pulmologu, ili doktoru specijalisti pneumoftiziologu, i
2) lekar pulmološke službe koji postavlja dijagnozu HOBP u zdravstvenim ustanovama sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite.
Očekivani rezultati: blagovremeno otkrivanje osoba sa povećanim rizikom od HOBP i rano otkrivanje početnih simptoma astme i HOBP.
2.1.1.4. Specifični cilj: Unapređenje dijagnostike
Očekivani rezultat: primena savremenih dijagnostičkih procedura kod svih pacijenata na osnovu Nacionalnog vodiča dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća, kao i najsavremenijih stavova međunarodnih organizacija za dijagnostiku hronične opstruktivne bolesti pluća.
2.1.1.5. Specifični cilj: Primena terapije u skladu sa najsavremenijim stavovima, a sa
ciljem optimalne kontrole bolesti
Očekivani rezultat: primena savremenih terapijskih procedura kod svih pacijenata na osnovu Nacionalnog vodiča dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća, kao i najsavremenijih stavova međunarodnih organizacija za lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća.
2.1.1.6 Specifični cilj: Smanjenje obolevanja, morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta
od astme i HOBP
Očekivani rezultat: smanjenje morbiditeta za 20%. Ovaj cilj se može ostvariti sprovođenjem sledećih aktivnosti do 2020. godine:
1) smanjenjem prevalencije pušenja za 5% (sa 34,7% na 29,7%), odnosno 1% godišnje, kao i drugih faktora rizika za astmu i HOBP,
2) izbegavanje faktora rizika, kao što su: duvanski dim, aerozagađenje iz spoljne i unutrašnje sredine, profesijski agensi, kućna prašina, grinje,
3) izbegavanje određenih lekova, hrana i aditiva, stresnih situacija,
4) uklanjanje životinja iz kuće, redovno uništavanje bubašvaba,
5) pravovremenom dijagnostikom i terapijom, edukacijom pacijenata, njihovih porodica, zdravstvenih radnika i šire društvene zajednice.
Činioci životne i radne sredine za koje je dokazano da su povezani sa astmom i HOBP su: spoljašnja i unutrašnja aerozagađenja čvrstih čestica, dugotrajana izloženost hemikalijama i prašini na radnom mestu, duvanski dim, alergeni iz kućne i radne sredine, cvetanje i polenski procesi.
Udisanje duvanskog dima je važan faktor rizika za nastanak HOBP i astme, a može dovesti do ozbiljnih posledica po celokupno zdravlje deteta i odraslih. Kod pušača, kao i kod pasivnog pušenja, hronični respiratorni simptomi (kašalj, hiperprodukcija sputuma, zviždanje ili škripanje u grudima) su znatno češći, a plućna funkcija oštećena. Prema proceni SZO, u svetu ima oko 1,3 milijarde pušača, a do 2025. godine se očekuje porast na 1,6 milijardi, naročito u srednje razvijenim i nerazvijenim zemljama. Zakonom o ratifikaciji Okvirne konvencije Svetske zdravstvene organizacije o kontroli duvana, sa prilozima („Službeni list SCG” – Međunarodni ugovori broj 16/05) a kroz Strategiju kontrole duvana („Službeni glasnik RS” broj 8/07), zajedno sa 139 zemalja sveta, obavezala na sveobuhvatnu kontinuiranu akciju s ciljem kontrole duvana i proizvoda od duvana. U Republici Srbiji puši 30% osoba ženskog pola, 38 % osoba muškog pola i 20% mladih uzrasta 15-19 godina. Zbog toga se nameće potreba za neophodnim i sveobuhvatnim aktivnostima s ciljem smanjenja potražnje za duvanskim proizvodima.
Pušenje majke u trudnoći ili tokom dojenja je važan faktor rizika koji može dovesti do ozbiljnih posledica po celokupno zdravlje deteta, a sigurno značajno utiče na pojavu i tok dečje astme. Efekti izloženosti dece duvanskom dimu pre i posle rođenja dobro su poznati (manja težina i dužina na rođenju, usporen rast pluća i manje vrednosti plućne funkcije na rođenju, povećana bronhijalna reaktivnost, veća učestalost atopijske konstitucije i poremećaji imunskog odgovora).
Očekivani rezultat: smanjenje godina života sa nesposobnošću (DALY) za 10%.
Ovaj cilj može se ostvariti aktivnostima u vidu ranog prepoznavanja sekvela astme i HOBP, kao što su: trajno oštećenje plućne funkcije, bronhiektazije i hronična respiracijska insuficijencija. Izabrani lekar na redovnim kontrolnim pregledima vrši procenu respiratornih simptoma i znakova, a u slučaju pogoršanja njihovog intenziteta i učestalosti ako posumnja na postojanje komplikacija bolesti i upućuje obolelog u zdravstvene ustanove sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštiti.
Očekivani rezultat: smanjenje mortaliteta najmanje za 5%.
Očekivani rezultat: primena Vodiča dobre kliničke prakse u svim zdravstvenim ustanovama. Ovaj cilj se može ostvariti unapređenjem dijagnostike bolesti i njenih komplikacija u zdravstvenim ustanovama.
2.1.1.7. Specifični cilj: Unapređenje prehospitalne zdravstvene zaštita dece sa astmom
(uključujući i decu sa akutnim napadom astme)
Zdravstvenu zaštitu deteta sa akutnim napadom astme treba da karakteriše primena normi, standarda i Vodiča dobre kliničke prakse koji omogućavaju efikasnu, povezanu i sinhronizovanu intervenciju na sva tri nivoa zdravstvene zaštite – primarnom, sekundarnom i tercijarnom, kao i neophodnu komunikaciju sa službama hitne medicinske pomoći. Osnovni cilj je smanjivanje broja hospitalizacija dece u akutnom pogoršanju bolesti za 10%.
Zdravstvenu zaštitu deteta sa akutnim napadom astme pružaju izabrani lekari specijalisti pedijatrije i lekari službi hitne medicinske pomoći. U akutnom pogoršanju procena težine bolesti vrši se na osnovu kliničkog pregleda i procene poremećaja vršnog ekspirijumskog protoka i gasne razmene (merač vršnog protoka ili pikfloumetar i pulsni oksimetar koji mora imati svaki dom zdravlja i služba hitne medicinske pomoći). Zdravstveni radnici doma zdravlja: izabrani lekari specijalisti pedijatrije i lekari službi hitne medicinske pomoći moraju biti edukovani o pravovremenoj dijagnostici, zbrinjavanju, daljem upućivanju i sanitetskom prevozu dece u akutnom pogoršanju bolesti; terapijski pristup moraju prilagoditi Algoritmu za lečenje akutnog pogoršanja astme kod dece (Prilog 4).
U svakom domu zdravlja u Republici Srbiji neophodno je u okviru zdravstveno vaspitnog rada sprovoditi edukaciju dece i roditelja o prevenciji faktora rizika i sprovoditi stalni nadzor i kontrolu bolesti kod dece sa astmom.
Navedeni algoritam se nalazi u prilogu i sastavni je deo Nacionalnog programa.
2.1.1.8: Specifični cilj: Unapređenje bolničke zdravstvene zaštite dece sa astmom
(uključujući i decu sa akutnim napadom astme)
Dostupnost bolničke zdravstvene zaštite, kao deo kontinuiranog pružanja zdravstvene zaštite u skladu sa potrebama dece obolele od astme, u velikoj meri je određena teritorijalnim i materijalnim uslovima, što ističe značaj edukacije dece i roditelja o svim aspektima bolesti i samolečenju.
Zdravstvenu zaštitu deteta sa akutnim napadom astme treba da karakteriše primena normi, standarda i Vodiča dobre kliničke prakse koji će omogućiti efikasnu, povezanu i sinhronizovanu intervenciju na sva tri nivoa zdravstvene zaštite, kao i komunikaciju sa službama hitne medicinske pomoći.
Procena težine pogoršanja bolesti se vrši na osnovu kliničkog pregleda i procene poremećaja gasne razmene (pulsni oksimetar, analiza gasova u krvi). Posle procene se u ambulanti hitne službe zbrinjavaju deca u srednje teškom ili teškom pogoršanju astme, i ukoliko dobro odgovore na inicijalnu terapiju upućuju se na dalje lečenje u ustanovu primarne zdravstvene zaštite. Ako je odgovor na ordiniranu terapiju nezadovoljavajući deca se upućuju na bolničko lečenje. U jedinici intenzivne nege se sprovodi lečenje najtežih slučajeva, sa teškom hipoksijom, hiperkapnijom, acidozom, a po potrebi i primenom mehaničke ventilacije.
Radi unapređenja bolničke zdravstvene zaštite dece sa astmom (uključujući i decu sa akutnim napadom astme) neophodna je kontinuirana edukacija pedijatara, subspecijalista pulmologa i alergologa u cilju ranog prepoznavanja i stavljanja bolesti pod kontrolu, prevenciji, prepoznavanju i kvalitetnom zbrinjavanju komplikacija, kao i kreiranje algoritma za bolničko lečenje dece sa astmom koji bi obezbedili standardizovano i kvalitetno zbrinjavanje pacijenta u akutnom pogoršanju i njegovu stalnu reviziju. Takođe, potrebno je da za svako dete pri otpustu iz bolnice bude sačinjen individualni plan lečenja kao sastavni deo otpusne liste.
Radi unapređenja bolničke zdravstvene zaštite dece sa astmom neophodno je sačiniti Vodiče dobre kliničke prakse za standardizovano lečenje akutnog napada astme na svim nivoima zdravstvene zaštite, kao i normative i kriterijume za prijem dece u jedinice intenzivne nege.
Takođe, neophodno je obrazovati savetovališta za edukaciju roditelja i dece koja su bila hospitalizovana u kliničkim i kliničko-bolničkim centrima u Republici Srbiji, radi edukacije u malim grupama dece i roditelja o svim aspektima bolesti i terapije. Otpust iz bolnice bi trebalo da bude planirana i kontrolisana akcija. Potrebno je izdvojiti vreme da se na adekvatan način priđe pacijentu, da se savladaju strah od bolesti i lekova, da se odgovori na specifična pitanja koja se odnose na očekivanja samog deteta ali i porodice u vezi prognoze bolesti, budućnosti i kvaliteta života deteta. Prihvatanje dijagnoze i terapije bi se značajno popravilo, kvalitet života deteta i porodice bi se popravio, a opasnost od ponovnih akutnih pogoršanja bi se predupredila. Posle otpusta iz jedinice intenzivne nege neophodno je planirati kontrolni pregled deteta od strane pedijatra pulmologa ili alergologa u roku od najviše 30 dana radi korigovanja ordinirane terapije.
2.1.1.9: Specifični cilj: Unapređenje prehospitalne zdravstvene zaštite odraslih
osoba sa astmom i sa HOBP
Učestalost astme i HOBP je u porastu, naročito u sredinama sa velikim aerozagađenjem, ali i zemljama koje se urbanizuju i prihvataju zapadni stil života. Stoga ove bolesti predstavljaju veoma veliko opterećenje za pojedince, njihove porodice, zdravstveni sistem i celokupno društvo. Pogoršanje bolesti može nastati akutno ili postepeno, a bolesnik može biti životno ugrožen zbog akutne respiracijske insuficijencije.
Procena težine pogoršanja bolesti se vrši u ambulanti, na osnovu objektivnog pregleda, kao i procene poremećaja gasne razmene (pulsnom oksimetrijom ili analizom gasova arterijske krvi) i postojanja akutne plućne hipertenzije (elektrokardiografijom, a nekada i ehokardiografijom). Lečenje bolesnika sa lakim i srednje teškim pogoršanjem bolesti se nastavlja u ambulantnim uslovima (dnevnoj bolnici ili ambulanti primarne zdravstvene zaštite).
Vodič dobre kliničke prakse je neophodan radi standardizovanog lečenja akutnih pogoršanja bolesti na svim nivoima zdravstvene zaštite.
2.1.1.10: Specifični cilj: Unapređenje bolničke zdravstvene zaštite odraslih osoba sa
astmom i sa HOBP
Teška pogoršanja astme i HOBP, uz potrebu za bolničkim lečenjem, ukazuju na slabost i nedostatak plana dugotrajnog lečenja hroničnih bolesti disajnih puteva ili na izloženost pokretačima pogoršanja ili „trigger” faktorima. Smrtni ishod je najčešće posledica neodgovarajuće procene težine pogoršanja i delovanja na početku napada ili terapijskog pristupa.
Bolnički se leče pacijenti sa teškim pogoršanjem bolesti, kao i srednje teškim pogoršanjem ukoliko postoje značajni komorbiditeti. U jedinici intenzivne nege se sprovodi lečenje najtežih bolesnika – sa teškom hipoksemijom, teškom hiperkapnijom ili acidozom, dok je kod najtežih bolesnika indikovana i mehanička ventilacija.
Tokom bolničkog zbrinjavanja obolelih od astme i HOBP, neophodan je interdisciplinarni pristup, što znači da se, u skladu sa potrebama, u lečenje i edukaciju obolelog uključuju stručnjaci različitih oblasti: lekari (pulmolozi, alergolozi, dermatolozi, fizijatri, psihijatri, otorinolaringolozi, anesteziolozi, specijaliste urgentne medicine), farmaceuti, klinički farmakolozi, medicinske sestre, fizioterapeuti, mikrobiolozi, nutricionisti, proizvođači lekova, opreme, hrane, pomoćnih lekovitih sredstava, itd.
2.1.2. Opšti cilj: Unapređenje zdravlja pacijenata pod rizikom i obolelih od astme i
HOBP
2.1.2.1. Specifični cilj: Unapređenje znanja stanovništva i obolelih
Ovaj cilj se sprovodi stalnom edukacijom stanovništva o mogućnostima prevencije bolesti disajnih puteva, kao i simptomima, lečenju i mogućim posledicama ovih oboljenja. Posebna je važna edukacija populacije u povećanom riziku. Edukaciju sprovode lekari, medicinske sestre, ali i posebno obučeni volonteri.
Sve osobe obolele od astme i HOBP, kao i njihovi članovi porodice ili negovatelji, prosvetni radnici i vaspitači, treba da dobiju osnovne informacije i da usvoje izvesne veštine koje se tiču lečenja. Socijalna i psihološka podrška može biti potrebna da bi se ostvarile pozitivne promene u ponašanju.
Cilj edukacije za obolelog od astme i HOBP je da se obezbede informacije i obuka obolelih i članova porodice prema planu lečenja kako bi se održala kontrola bolesti.
Ključne komponente edukacije su:
1) razvoj partnerskog odnosa zasnovan na poverenju između zdravstvenih radnika i pacijenata koji će se odvijati kao kontinuiran proces,
2) obezbeđivanje razmene informacija,
3) diskutovanje o očekivanjima pacijenta, o strahovima i brigama koje ima,
4) pružanje informacije o prirodi oboljenja,
5) obučavanje pacijenta da razlikuje lekove za olakšanje tegoba od lekova za dugotrajnu kontrolu bolesti,
6) upoznavanje pacijenta sa neželjenim dejstvima lekova i medicinskih sredstava,
7) pružanje informacija o propisanim inhalacionim uređajima i pravilnoj tehnici njihove primene,
8) pružanje informacija o pogoršanju bolesti (upoznavanje sa prirodom simptoma, posebno onih koji karakterišu težak napad) i šta može u konkretnoj situaciji da preduzme pacijent,
9) pružanje informacije o kontroli astme i HOBP,
10) pružanje informacije kako i kada da pacijent zatraži medicinsku pomoć.
Edukacija dece uzrasta do tri godine je kompleksna i usmerena je na roditelje ili staraoce. Posebno osetljiva kategorija pacijenata su adolescenti. Sem zdravstvenih radnika koji edukuju adolescente, pomoć mogu pružiti i posebno edukovani vršnjaci – volonteri kroz različite grupne programe u školi.
Edukacija treba da se ostvaruje postepeno. Sprovode je lekari, medicinske sestre, ali i posebno obučeni studenti ili đaci volonteri. Edukacija se obavlja i u bolnici tokom lečenja i pre otpusta pacijenta, tokom konsultacija i redovnih kontrola vanbolničkih pacijenata, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali i u dečjim ustanovama (obdaništu, školi) u vidu posebno prilagođenih programa, kao i u radnim organizacijama.
Dobra komunikacija bolesnika i zdravstvenog radnika je osnova za kontrolu bolesti. Bitni faktori koji olakšavaju dobru komunikaciju su: očekivano ponašanje (jednostavnost, predusretljivost, humor), ostvarivanje interaktivnog dijaloga, pružanje ohrabrenja i pohvala, empatija, uteha i brzo uočavanje problema, pružanje odgovarajućih informacija, utvrđivanje zajedničkih ciljeva, prihvatanje povratnih informacija.
2.1.2.2. Specifični cilj: Poboljšanje kvaliteta života obolelih osoba od astme i od
HOBP
Očekivani rezultat: omogućeno sigurno i efikasno lečenje, rehabilitacija i nega obolelih osoba svih socijalnih grupa, čime su smanjene nejednakosti u zdravlju.
Ovaj cilj se može ostvariti razvojem mera za stalno unapređenje dostupnosti i kvaliteta vanbolničke i bolničke zdravstvene zaštite.
Edukacija bolesnika i njegove porodice od posebnog je značaja za unapređenje kvaliteta života obolelog od astme.
U unapređenju zdravlja obolelih je neophodno sprovoditi kontrolne preglede dece sa astmom i odraslih osoba sa astmom i sa HOBP. U domovima zdravlja neophodno je praćenje bolesnika sa astmom i HOBP najmanje jedanput godišnje, a u skladu sa težinom bolesti. Pregled treba da obavi izabrani lekar posebno edukovan o terapiji astme i HOBP.
Parametri koje bi na svakom pregledu trebalo kontrolisati su:
1) intenzitet simptoma – pomoću upitnika Test za kontrolu astme za decu 4-11 godina i roditelje (Prilog 5), Test za kontrolu astme za decu preko 12 godina i odrasle (Prilog 6), Kako podnosite vašu hroničnu opstruktivnu bolest pluća (Prilog 7);
2) učestalost pogoršanja, upotreba oralnih kortikosteroida i procena odsustvovanja iz vrtića, škole ili sa radnog mesta u toku poslednjih godinu dana,
3) provera tehnike upotrebe uređaja za inhalaciju i ponovna obuka za pravilnu tehniku udisanja leka,
4) saglasnost pacijenta odnosno roditelja ili staratelja pacijenta na propisan terapijski režim,
5) analiza sopstvenog akcionog plana o kontroli astme i upotrebi medikamenata,
6) procena izloženosti duvanskom dimu,
7) rast deteta sa astmom (visina i težina u percentilima).
8) Neophodno je obratiti pažnju na sprovođenje imunizacije protiv sezonskog gripa i protiv infekcija izazvanih pneumokokom.
9) Posebna analiza se sprovodi kod bolesnika sa većim rizikom za pogoršanje bolesti:
10) pacijenti koji preterano koriste bronhodilatatore ili se nalaze na višim nivoima kontrole bolesti,
11) pacijenti sa čestim pogoršanjima ili posebnim, složenijim potrebama,
12) pacijenti sa značajnim komorbiditetom,
13) pacijenti kojima se često menjaju akcioni planovi,
14) pacijente sa hroničnom respiracijskom insuficijencijom koji su na dugotrajnoj oksigenoterapiji u kućnim uslovima.
Na osnovu analize navedenih parametara, doktor medicine sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite treba da preporuči lečenje prema opštim stavovima uz poštovanje individualnih potreba pacijenta.
Samolečenje („self management”) ili samozbrinjavanje predstavlja važan segment u lečenju astme i HOBP, kao i drugih hroničnih bolesti. Ovaj vid lečenja uključuje više postupaka, kao što su: praćenje stanja bolesti, prepoznavanje pogoršanja, procena težine i ozbiljnosti napada, korekcija terapije u dogovorenim okvirima i kućnim uslovima, fizička aktivnost i postupci fizikalne terapije. Sve te postupke sprovodi sam bolesnik ili članovi njegove porodice, a na taj način se postiže pravovremeno prepoznavanje pogoršanja bolesti. Zato je potrebno prilikom svakog kontakta sa bolesnikom, pri svakoj kontroli i hospitalizaciji, edukovati bolesnika sa astmom i HOBP, ali i redovno proveravati njegovo znanje.
Fizikalna medicina kod bolesnika sa hroničnim plućnim bolestima ima aktivnu ulogu u usporavanju napredovanja bolesti, kao i lečenju i rehabilitaciji. Rana respiratorna rehabilitacija sprovodi se na sekundarnom i tercijarnom nivou i to u akutnoj fazi bolesti. Posebno je važno da se sprovodi u jedinicama intezivne i poluintenzivne nege. Kasna rehabilitacija može se sprovoditi kako u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, tako i na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, ali i u ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju. Primenom brojnih tehnika fizikalne terapije postiže se skraćenje dužine hospitalizacije, smanjenje broja pogoršanja astme i HOBP, što je značajno ne samo za bolesnika, već i za smanjenje troškova lečenja.
Sprovođenje respiratorne rehabilitacije sprečava moguće komplikacije, postepeno vraća funkcionalne sposobnosti koje su postojale pre nastanka pogoršanja bolesti, a u skladu sa osnovnim oboljenjem, ublažava simptome bolesti, poboljšava prohodnost disajnih puteva i parametre disajne funkcije, poboljšava gasnu razmenu, povećava toleranciju na napor i poboljšava kvalitet života.
Respiratorna rehabilitacija se, posle otpusta iz bolnice, sprovodi u domu zdravlja, ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju bolesnika sa hroničnim plućnim bolestima i klimatskim lečilištima. U toku sprovođenja ove rehabilitacije edukuju se bolesnici za primenu respiratornih tehnika fizioterapije (aerosol terapije, vežbe disanja i relaksacije, tehnike za ekspektoraciju, posturalna drenaža, kineziterapija, vežbe opšte kondicije).
Dugotrajnu oksigenoterapiju u kućnim uslovima propisuje komisija zdravstvene ustanove sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite.
2.1.2.3. Specifični cilj: Unapređenje palijativnog zbrinjavanja
Palijativno zbrinjavanje bolesnika sa astmom i HOBP sprovodi se na svim nivoima zdravstvene zaštite prema Strategiji za palijativno zbrinjavanje („Službeni glasnik RS”, broj 17/09).
Očekivani rezultat: primena savremenih terapijskih procedura kod svih pacijenata na osnovu Strategije za palijativno zbrinjavanje, kao i najsavremenijih stavova medicinske struke.
2.2. Vodeći principi Nacionalnog programa
Vodeći principi prevencije na kojima se zasnivaju aktivnosti predviđene Nacionalnim programom su:
1) unapređenje zdravlja kroz multisektorski pristup i intersektorsko delovanje na determinante zdravlja,
2) smanjenje nejednakosti u zdravlju,
3) razvijanje odgovornosti za zdravlje,
4) podrška zdravom okruženju.
3. SPROVOĐENjE NACIONALNOG PROGRAMA
Sprovođenje ovog nacionalnog programa treba da omogući kvalitetniji život pacijenata i da promoviše niz efikasnih i ekonomičnih zdravstvenih mera.
Predlog zdrastvenih mera:
1. Izrada Vodiča dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje astme i HOBP;
2. uspostavljanje jedinstvenog sistema kontrole bolesti (ritam kontrolnih pregleda, procena Testa za kontrolu astme (AST), procena` plućne funkcije, astma i napor, pušenje i astma);
3. uspostavljanje jedinstvenog načina identifikacije broja obolelih, broja egzacerbacija i težine ispoljavanja bolesti;
4. resursi kontrole i informacija:
1) medicinska dokumentacija (lekarski izveštaji, otpusne liste)
2) kućni dnevnici obolelih od astme i HOBP-a (simptomi, identifikacija okidača, učestalost javljanja, način i ritam primene lekova),
3) izveštaji apotekarskih ustanova o potrošnji lekova,
4) statistički pokazatelji težine bolesti (na nivou jedinica lokalne samouprave, upravnih okruga, autonomnih pokrajina i Republike),
5) propagandni materijal u pismenom i elektronskom obliku za pacijente i njihove porodice: osnovne informacije o bolesti, lekovima i pravilima korišćenja, saveti i upozorenja – leci, brošure, animacije prilagođene deci,
6) internet adrese na kojima se mogu naći informacije o astmi i HOBP,
7) forumi roditelja i pacijenata obolelih od astme i HOBP-a;
5. posebni programi kontrole i edukativnog rada sa:
1) adolescentima,
2) decom predškolskog uzrasta,
3) radno aktivnim bolesnicima,
4) roditeljima obolele dece,
5) nastavnim osobljem u školama i predškolskim ustanovama,
6) sportskim trenerima,
7) poslodavcima;
6. kontrola okoline
1) identifikacija spoljnih alergena,
2) identifikacija unutrašnjih alergena,
3) alergeni radne sredine,
4) aerozagađenje;
7. profesionalna oštećenja
1) dijagnoza – kriterijumi,
2) lečenje;
8. postupci kod osetljivih populacionih grupa – trudnice, starije osobe, invalidi :
1) Izrada vodiča dobre kliničke prakse za ove osetljive grupe – jedinstveni kriterijumi za dijagnostiku, nacionalni vodič,
2) kontinuirana edukacija za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnike,
3) tretman – primena lekova koji su bezbedni za trudnicu i fetus, češće kontrole sa ciljem postizanja i održanja kontrole astme i HOBP;
9. jedinstveni kriterijumi za upućivanje na banjsko-klimatski oporavak i lečenje:
1) definisanje ustanova koje su za to kadrovski, stručno i funkcionalno opremljene,
2) davanje programa mera i postupaka u okviru rada sa pacijentima obolelim od hroničnih respiratornih bolesti, u ovim ustanovama,
3) procena optimalne dužine boravka za pojedine kategorije pacijenata i ritam ponavljanih oporavaka/lečenja.
3.1. Nosioci aktivnosti Programa:
1) Ministarstvo zdravlja,
2) Republički fond za zdravstveno osiguranje,
3) obrazovne ustanove zdravstvene struke,
4) domovi zdravlja, zavodi osnovani na primarnom nivou zdravstvene zaštite, opšte i specijalne bolnice, klinike, kliničko-bolnički centri, klinički centri i instituti,
5) Institut za javno zdravlje Srbije „dr Milan Jovanović Batut” sa mrežom instituta i zavoda za javno zdravlje,
6) stručna i druga udruženja zdravstvenih radnika
7) druge visokoobrazovne ustanove zdravstvene struke koje obezbeđuju identifikaciju alergena okruženja i radne sredine,
8) Republički zavod za statistiku;
9) kao i drugi vidovi saradnje
3.2 Partneri u sprovođenju aktivnosti:
1) pacijenti i njihove porodice,
2) grupe građana koje se organizuju u posebna udruženja edukativnog karaktera,
3) lekari i edukatori iz različitih oblasti (opšte prakse, specijalisti), sestre, fizioterapeuti, farmaceuti,
4) profesionalna udruženja,
5) Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova,
6) osoblje u školskim i predškolskim ustanovama,
7) privatne fondacije,
8) farmaceutska industrija,
9) mediji i izdavačke kuće.
4. UPRAVLjANjE I KOORDINACIJA AKTIVNOSTIMA
Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut” preko mreže instituta i zavoda za javno zdravlje organizuje i koordinira prikupljanje podataka za bazu podataka koji obezbeđuju uvid u aktivnosti i rezultate Nacionalnog programa.
Instituti i zavodi za javno zdravlje određuju svog predstavnika koji prati sprovođenje Programa za određeni upravni okrug, učestvuje u izradi plana aktivnosti domova zdravlja, obavlja stručne konsultacije za potrebe sprovođenja Programa sa domom zdravlja i sa zdravstvenim ustanovama sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite. Instituti i zavodi za javno zdravlje, pripremaju izveštaj o sprovođenju Nacionalnog programa za određeni upravni okrug.
Dom zdravlja pokreće, organizuje i sprovodi Nacionalni program u jedinicama lokalne samouprave na teritoriji za koju je osnovan. Dom zdravlja obrazuje tim za sprovođenje Nacionalnog programa koga čine rukovodilac tima i načelnici službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, službe za zdravstvenu zaštitu odraslih i službe za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Ovaj tim je zadužen za dostavljanje izveštaja institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje.
Zdravstvene ustanove sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite takođe obrazuju tim za sprovođenje Nacionalnog programa koga čine, u zavisnosti od ustanove: specijalisti pedijatrije, specijalisti interne medicine i specijalisti pneumoftiziologije, lekari sa subspecijalizacijom iz pulmologije .i glavna medicinska sestra odeljenja. Ovaj tim je zadužen za dostavljanje izveštaja institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje.
Rukovodioci timova neposredno sarađuju sa odabranim predstavnikom instituta, odnosno zavoda za javno zdravlje.
5. PRAĆENjE I PROCENA SPROVOĐENjA NACIONALNOG PROGRAMA
Praćenje i procenu sprovođenja Nacionalnog programa, na osnovu prikupljanja, obrade i analize propisanih zdravstveno-statističkih i drugih podataka, odnosno pokazatelja predviđenih ovim nacionalnim programom, kao i na osnovu neposrednog uvida za područje pojedinih jedinica lokalne samouprave i upravnog okruga, odnosno filijala Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, vrše nadležni instituti, odnosno zavodi za javno zdravlje. Njihove aktivnosti usmerava i koordinira Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut”.
Za razmatranje analiza, odnosno izveštaja o sprovođenju ovog nacionalnog programa, za Stručno-metodološko uputstvo, kao i za druga pitanja odgovorna je Republička stručna komisija za bolesti disajnih puteva.
Izveštaje o sprovođenju Nacionalnog programa, kontinuirano, na šest meseci pripremaju i dostavljaju Institutu za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut” nosioci aktivnosti: domovi zdravlja za nivo jedinice lokalne samouprave; bolnička odeljenja pulmologije i instituti, kao i bolnička odeljenja na kojima se leče deca obolela od astme, odnosno zavodi za javno zdravlje za teritoriju za koju su osnovani, zavodi osnovani na primarnom nivou zdravstvene zaštite, klinike, odnosno, bolnička odeljenja na kojima se leče deca obolela od astme i instituti, odnosno zavodi za javno zdravlje za teritoriju za koju su osnovani.
Na osnovu dostavljenih izveštaja, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović – Batut” sačinjava zbirni izveštaj koji dostavlja Ministarstvu zdravlja.
6. FINANSIRANjE
Za sprovođenje ovog Nacionalnog programa obezbeđena su sredstva u budzetu Republike Srbije, na razdelu Ministarstva zdravlja za 2016. godinu, kao i u Finansijskom planu Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.
Sredstva namenjena za sprovođenje Nacionalnog programa za 2017. i 2018. godinu odrediće se u okviru limita koje odredi Ministarstvo finansija, za razdeo 25- Ministarstvo zdravlja, i u okviru sredstava opredeljenih Finansijskim planom Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, za 2017. i 2018.godinu.