Na osnovu člana 16. stav 2. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ( „Službeni glasnik RS”, broj 107/05) i člana 17. stav 1. i člana 42. stav 1. Zakona o Vladi („Službeni glasnik RS”, br. 55/05, 71/05-ispravka i 101/07),
Vlada donosi
UREDBU
O NACIONALNOM PROGRAMU ZA PREVENCIJU
RAKA GRLIĆA MATERICE
Član 1.
Ovom uredbom utvrđuje se Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice i uređuje se sprovođenje zdravstvene zaštite kojom se obuhvataju aktivnosti na prevenciji raka grlića materice.
Član 2.
Aktivnosti na prevenciji raka grlića materice sprovode se po Nacionalnom programu iz stava 1. ove uredbe koji sadrži utvrđeni cilj, aktivnosti i očekivani rezultat.
Nacionalni program iz člana 1. ove uredbe odštampan je uz ovu uredbu i čini njen sastavni deo.
Član 3.
Ova uredba stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u „Službenom glasniku Republike Srbije”.
05 Broj: 110-2029/2008
U Beogradu, 22. maja 2008. godine
VLADA
POTPREDSEDNIKBožidar Đelić
4100208.020.doc/11
NACIONALNI PROGRAM
ZA PREVENCIJU RAKA GRLIĆA MATERICE
Program organizovanog ranog otkrivanja – skrininga
Rak grlića materice predstavlja globalni problem – naročito u zemljama u razvoju. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije naša zemlja ima najveću incidenciju raka grlića materice u Evropi.
Uočavajući ovaj problem kao jedan od prioritetnih, Ministarstvo zdravlja je, jula 2006. godine, obrazovalo Posebnu radnu grupu za prevenciju raka grlića materice čiji je zadatak između ostalog bio i da sačini Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice.
S obzirom na važnost problema i činjenicu da u Republici Srbiji praktično svakog dana od karcinoma grlića materice jedna žena umre, Radna grupa je, uvažavajući preporuke Svetske zdravsrvene organizacije, analizirajući skrining programe drugih zemalja i koristeći iskustva Pilot projekta u Braničevskom okrugu sačinila Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice (u daljem tekstu: Nacionalni program), koji treba da omogući početak skrininga raka grlića materice i u našoj zemlji.
Pred učesnicima u Nacionalnom programu stoji veoma odgovoran i složen zadatak da se sa ograničenim finansijskim sredstvima organizuje i sprovede uspešan skrining.
Naša zemlja ima dovoljno ginekologa i ostalog medicinskog osoblja za sprovođenje skrininga. Uvođenjem organizovanog skrininga izvršiće se i delimična transformacija organizacije zdravstvene službe po ugledu na zemlje koje su uspešno sprovele skrining. To se prvenstveno odnosi na školovanje citoskrinera i organizaciju laboratorijske službe za citologiju.
Još jedan pozitivan faktor u borbi protiv raka grlića materice je i to što je u međuvremenu otkrivena i registrovana vakcina protiv najčešćih tipova humanog papiloma virusa koji izazivaju ovu vrstu raka.
Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice je u skladu sa preporukama Svetske zdravstvene organizacije čiji je cilj „rano otkrivanje raka grlića materice, adekvatna dijagnostika i terapija sa ciljem smanjenja mortaliteta i poboljšanja kvaliteta života žene”.
1. PRIKAZ SITUACIJE
1.1. Epidemiologija raka grlića materice
Situacija u svetu
Rak grlića materice je drugo po učestalosti maligno oboljenje kod žena u svetu sa oko 490,000 novoregistrovanih slučajeva svake godine. Preko 80,0% slučajeva raka grlića materice kao i smrti zbog ove bolesti registruje se u zemljama u razvoju. Postoje dramatične razlike u stopi incidencije u svetu, od dva slučaja na 100,000 žena u Siriji do 87,3 na 100,000 žena na Haitiju (stope standardizovane po uzrastu).
Rak grlića materice – jedan od prioritetnih javnozdravstvenih problema u Republici Srbiji
Prema podacima Registra za rak Republike Srbije i Registra za maligne tumore AP Vojvodine, na teritoriji Republike Srbije (bez podataka za teritoriju AP Kosovo i Metohija) svake godine se otkrije oko 1400 novih slučajeva raka grlića materice. Radi se o drugom po učestalosti malignom tumoru kod žena, posle raka dojke.
Standardizovana stopa incidencije raka grlića u centralnoj Srbiji 2002. godine bila je 27,2 na 100.000 žena, što predstavlja najvišu stopu incidencije u Evropi. Slične visoke stope beleže se u Rumuniji, Albaniji i Bosni i Hercegovini.
Prema podacima Republičkog Zavoda za statistiku, 2002. godine 452 žene umrle su od raka grlića materice. Standardizovana stopa smrtnosti je iznosila 7,2 na 100.000 žena i niža je od stopa u pomenutim okolnim zemljama
Stadijum bolesti predstavlja glavni prognostički faktor kod bolesnica sa rakom grlića materice.
Prema raspoloživim podacima, manje od trećine slučajeva raka grlića materice otkriva se u ranoj invazivnoj fazi kada se može uspešno primeniti samo operativno lečenje.
Kod većine bolesnica radi se o višim stadijumima, kada je neophodno primeniti postoperativnu ili radikalnu radioterapiju koja produžava lečenje i može dovesti do ranih ili kasnih komplikacija zračenja i značajno povećava troškove lečenja.
Rak grlića materice –mogući uzroci i prevencija
Regionalnim razlikama u stopama i trendovima obolevanja od raka grlića doprinosi više faktora. Učestalost raka grlića materice zavisi od seksualne aktivnosti jer se infekcija onkogenim tipovima humanog papiloma virusa (HPV) smatra glavnim etiološkim faktorom i predstavlja neophodni, mada ne i dovoljni, uslov za nastanak raka grlića.
Međutim, učestalost raka grlića materice u velikoj meri zavisi od još jednog faktora a to je postojanje i uspešnost skrining programa u posmatranoj populaciji. Skrining program omogućava ne samo otkrivanje raka grlića materice u ranoj fazi već i otkrivanje prekanceroznih lezija čijim se uklanjanjem sprečava nastanak malignih promena.
Osnovni skrininig test je Papanikolau test. U zemljama, uglavnom razvijenim, u kojima se skrining programi uspešno primenjuju već nekoliko decenija, zabeležen je dramatičan pad incidencije i smrtnosti od raka grlića materice.
1.2. Zakonska regulativa
Sistem zdravstvene zaštite i organizacija zdravstvene službe regulisani su Zakonom o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS”, broj 107/05 – u daljem tekstu: Zakon).
Zdravstvena zaštita u smislu navedenog zakona obuhvata sprovođenje mera za očuvanje i unapređenje zdravlja građana, sprečavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti, povreda i drugih poremećaja zdravlja i blagovremeno i efikasno lečenje i rehabilitaciju (član 2).
Zdravstvenu službu u Republici Srbiji čine zdravstvene ustanove i drugi oblici zdravstvene službe (privatna praksa), koji se osnivaju radi sprovođenja i obezbeđivanja zdravstvene zaštite kao i zdravstveni radnici, odnosno zdravstveni saradnici koji obavljaju zdravstvenu delatnost u skladu sa Zakonom (član 6).
Prema Zakonu zdravstvena delatnost obavlja se na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou (čl.79, 88, 89, 90. i 91).
Prema odredbama Zakona građani ostvaruju primarnu zdravstvenu zaštitu u domovima zdravlja preko izabranog lekara, a za populaciju žena starijih od 15 godina, pored doktora medicine iz službe za zdravstvenu zaštitu odraslih izabrani lekari su i lekari specijalisti ginekologije i akušerstva.
Sadržaj rada izabranog lekara specijaliste ginekologije i akušerstva definisan je Zakonom, Pravilnikom o uslovima za obavljanje zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima zdravstvene službe, Pravilnikom o uslovima i načinu unutrašnje organizacije zdravstvenih ustanova, Pravilnikom o obimu i sadržaju prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2007. godinu, Pravilnikom o izmenama i dopunama Pravilnika o uslovima, kriterijumima i merilima za zaključivanje ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga i za utvrđivanje nadoknade za njihov rad za 2007. godinu i Pravilnikom o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2007. godinu („Službeni glasnik RS”, br. 1/07 i 52/07).
U postupku ostvarivanja zdravstvene zaštite u domu zdravlja izabrani lekar sprovodi sve aktivnosti koje su definisane Zakonom o zdravstvenoj zašiti (čl. 95, 98 i 99) uključujući i organizovanje i sprovođenje mera na očuvanju i unapređenju zdravlja žena, pregleda u cilju dijagnostike i blagovremenog lečenja, kao i upućivanje pacijenata na sekundarni i tercijarni nivo.
Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik RS”, broj 107/05) osigurana lica kojima se obezbeđuje zdravstvena zaštita u punom iznosu su i osiguranici preko 65 godina starosti (član 22. stav 3). Prema Pravilniku o obimu i sadržaju prava na zdravstvenu zaštitu iz obavenog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2007. godinu Republički zavod za zdravstveno osiguranje garantuje pravo na ciljani pregled ranog otkrivanja raka grlića materice jednom godišnje svim ženama starosti od 20 do 65 godina.
1.3. Organizacija službi za zdravstvenu zaštitu žena
Dom zdravlja je zdravstvena ustanova u kojoj se obavlja zdravstvena delatnost na primarnom nivou i u kojoj se obezbeđuje najmanje preventivna zdravstvena zaštita za sve kategorije stanovnika, hitna medicinska pomoć, opšta medicina, zdravstvena zaštita žena i dece, patronažna služba kao i laboratorijska i druga dijagnostika (čl. 94 i 95. Zakona).
Istim Zakonom regulisani su poslovi zdravstvene delatnosti na primarnom nivou, koji između ostalog obuhvatuju i sprečavanje, rano otkrivanje i kontrolu malignih bolesti. Zdravstvene ustanove na ovom nivou, takođe ostvaruju saradnju sa drugim zdravstvenim, socijalnim i drugim ustanovama i organizacijama za pripremanje i izvođenje programa za očuvanje i unapređenje zdravlja (član 88).
U domu zdravlja (i drugim zdravstvenim ustanovama na primarnom nivou) može se obavljati i specijalističko-konsultativna delatnost. U tom slučaju dom zdravlja se povezuje u stručnom ili organizacionom smislu sa odgovarajućom zdravstvenom ustanovom koja obavlja sekundarnu zdravstvenu delatnost (član 89).
U Republici Srbiji postoji 157 domova zdravlja sa mrežom zdravstvenih stanica i ambulanti.
Bolnica je zdravstvena ustanova koja obavlja zdravstvenu delatnost na sekundarnom nivou (član 110). Zdravstvena zaštita žena na ovom nivou odvija se kroz specijalističko konsultativnu i stacionarnu zdravstvenu delatnost iz ginekologije i akušerstva (član 111). Zdravstvena delatnost na ovom nivou obuhvata složenije mere i postupke otkrivanja bolesti i povreda kao i lečenja i rehabilitacije bolesnih i povređenih (član 90).
Zdravstvena zaštita žena na tercijarnom nivou obavlja se u klinikama, institutima, kliničko-bolničkim centrima i kliničkim centrima (čl. 115, 116, 117. i 118. Zakona).
Instituti i zavodi za javno zdravlje kao ustanove zdravstvene zaštite koje obavljaju zdravstvenu delatnost na više nivoa (čl. 119, 120, 121. i 122. Zakona) odgovorni su za planiranje, praćenje i sprovođenje posebnih programa zdravstvene zaštite definisanih od strane Ministarstva zdravlja. Program za prevenciju raka grlića materice je jedan od prioritetnih programa Ministarstva zdravlja za čiju realizaciju je neophodno učešće svih definisanih nivoa zdravstene zaštite.
Službe za zdravstvenu zaštitu žena postoje u svim domovima zdravlja, nezavisno od toga da li su samostalne zdravstvene ustanove ili su u sastavu zdravstvenih centara. Unutrašnja organizacija ovih službi nije jasno definisana ni u jednom od zakonskih i podzakonskih akata.
Uobičajena praksa je da se rad savetovališta za trudnice vremenski ili prostorno izdvaja od ostalih segmenata rada ove službe, što je u skladu sa Stručno metodološkim uputstvom za sprovođenje Uredbe o zdravstvenoj zaštiti žena, dece, školske dece i studenata („Službeni glasnik RS”, broj 49/95) koje se i dalje sprovodi. Skrining na rak grlića materice može se sprovoditi izdvajanjem prostora i vremena samo za ove aktivnosti, što zavisi od prostornih i kadrovskih kapaciteta službe, uz uslov da se ne ograniči pristup pacijentkinjama koje posetu ostvaruju zbog druge dijagnostike ili lečenja.
1.4. Kadrovski kapaciteti i opremljenost
Služba za zdravstvenu zaštitu žena na primarnom nivou (u domu zdravlja) obezbeđuje vanbolničku zdravstvenu zaštitu ženskoj populaciji starijoj od 15 godina. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „dr Milan Jovanović-Batut” (Zdravstveno statistički godišnjak RS, 2005) u Republici Srbiji ginekološke zdravstvene usluge pruža 539 lekara, od toga 505 (93,7%) lekara specijalista ginekologije i akušerstva. Na jednog lekara u službi za zdravstvenu zaštitu žena ima 6043 žena iznad 15 godina starosti. Na ostalim nivoima zdravstvene zaštite radi još 662 specijalista ginekologije i akušerstva i 135 lekara specijalista patološke anatomije.
2. PRIORITETNI PROBLEMI
1. Visoka stopa incidencije raka grlića materice u RepubliciSrbiji.
2. Otkrivanje raka grlića materice u kasnijim stadijumima i visoka stopa smrtnosti od ove bolesti.
3. Nedovoljna informisanost žena o efikasnosti mera prevencije raka grlića materice.
4. Nizak obuhvat ciljne populacije žena redovnim Papanikolau pregledima.
5. Neuvrštavanje prevencije raka grlića materice među prioritetne javno-zdravstvene probleme u Republici Srbiji.
6. Neusklađenost redosleda korišćenja usluga na različitim nivoima zdravstvene zaštite u Republici Srbiji.
7. Nedovoljna obučenost postojećeg kadra za sprovođenje skrininga.
8. Nedostatak potrebne opreme i prostora.
9. Nepostojanje informacionog sistema za podršku implementaciji Nacionalnog programa.
10. Nedovoljna uključenost lokalne zajednice u aktivnosti za unapređenje zdravlja žena.
11. Nedostatak sredstava za finansiranje organizovanog skrininga u okviru Nacionalnog programa.
3. CILjEVI NACIONALNOG PROGRAMA
Opšti cilj
Smanjenje incidencije i smrtnosti žena od raka grlića materice u Republici Srbiji.
Specifični ciljevi
– Podizanje svesti žena o značaju redovnih pregleda i ranog otkrivanja promena grlića materice i informisanje o značaju skrininga.
– Obezbeđivanje podrške Nacionalnom programu na državnom nivou.
– Definisanje uloge ustanova na svim nivoima zdravstvene zaštite u prevenciji i lečenju raka grlića materice.
– Jačanje kapaciteta zdravstvenih ustanova za realizaciju Nacionalnog programa (obezbeđivanje dovoljnog broja obučenih kadrova i opreme).
– Uspostavljanje sistema prikupljanja i upravljanja podacima iz Nacionalnog programa.
– Uspostavljanje kontrole kvaliteta usluga za prevenciju raka grlića materice.
– Uključivanje lokalnih zajednica i nevladinog sektora u sprovođenje Nacionalnog programa.
4. UPRAVLjANjE I KOORDINACIJA AKTIVNOSTIMA NACIONALNOG
PROGRAMA
Prevencija raka grlića materice obuhvata skup aktivnosti među kojima centralno mesto zauzima Nacionalni program organizovanog skrininga.
Nacionalni program sprovodi se na teritoriji Republike Srbije u vidu organizovanog decentralizovanog programa.
1. Ministarstvo zdravlja je, na osnovu člana 23. Zakona o državnoj upravi („Službeni glasnik RS”, broj 79/05) i člana 22. Uredbe o načelima za unutrašnje uređenje i sistematizaciju radnih mesta u ministarstvima, posebnim organizacijama i službama Vlade („Službeni glasnik RS”, broj 95/05), formiralo Posebnu radnu grupu za prevenciju karcinoma grlića materice (u daljem tekstu: PRG). PRG je izradila Predlog nacionalnog programa za prevenciju raka grlića materice.
Ministarstvo zdravlja izvršilo je preimenovanje PRG u Repibličku stručnu komisiju (u daljem tekstu: RSK).
RSK ima stručno konsultantsku ulogu u sprovođenju i praćenju aktivnosti Nacionalnog programa, ocenjuje ispunjavanje uslova za formiranje referentne citološke laboratorije i određivanje supervizora.
Ministarstvo zdravlja imenovalo je u okviru Sektora za javno zdravlje i programsku zdravstvenu zaštitu osobu odgovornu za implementaciju Nacionalnog programa.
Ministarstvo zdravlja formira Kancelariju za skrining raka grlića materice.
2. RSK ima stručno konsultantsku ulogu u sprovođenju i praćenju aktivnosti Nacionalnog programa, ocenjuje ispunjavanje uslova za formiranje referentne citološke laboratorije i određivanje supervizora.
Aktivnosti Kancelarije za skrining:
Definiše standarde kvaliteta i vrši kontrolu kvaliteta, pravi finansijski plan na godišnjem nivou za potrebe sprovođenja skrininga i predlog distribucije sredstava učesnicima Programa, osmišljava i organizuje štampanje uniformnih pozivnih pisama, pratećeg zdravstveno-promotivnog materijala (lifleti, posteri, agitke i dr.) i vrši njihovu distribuciju kroz mrežu instituta i zavoda za javno zdravlje. Vodi kampanju socijalne mobilizacije na nacionalnom nivou i uključuje nacionalne medije, poštu i druge neophodne subjekte u realizaciji skrininga. U obavezi da obezbedi kontinuirani dvosmerni protok podataka i informacija između svih institucija/učesnika u Nacionalnom programu.
Formira i, u saradnji sa Službom za informatiku Instituta za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” (u daljem tekstu: IZJZ), vodi Bazu podataka organizovanog skrininga raka grlića materice. Ova Baza sadrži neophodne setove podataka koji su dobijeni tokom sprovođenja organizovanog skrininga iz svih zdravstvenih ustanova uključenih u Program skrininga. Setovi podataka biće sadržani u softveru koji je posebno dizajniran za potrebe sprovođenja Nacionalnog programa. Instaliranjem ovog softvera u domove zdravlja uključene u Program skrininga omogućiće se efikasno prikupljanje i slivanje podataka (preko mreže instituta i zavoda) u formiranu Bazu, kao i uvid u aktivnosti i rezultate Programa. U kancelariji se analiziraju finalni podaci iz Baze podataka organizovanog skrininga raka grlića materice koji se dostavljaju Ministarstvu zdravlja (Sektor za Javno zdravlje i programsku zdravstvenu zaštitu i RSK).
Kancelarija izrađuje periodične izveštaje o realizovanim aktivnostima koje su predviđene Nacionalnim programom i dostavlja ih Ministarstvu zdravlja (Sektor za programsku zdravstvenu zaštitu i RSK). Periodični izveštaji se izrađuju na osnovu izveštaja dobijenih od IZJZ.
Kancelarija prikuplja, analizira i predlaže mere za unapređenje kadrovskih kapaciteta i opreme potrebne za sprovođenje Nacionalnog programa.
Kancelarija takođe izrađuje plan i izveštaj o finansijskom poslovanju koji dostavlja Ministarstvu zdravlja.
3. Institut za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” koordiniše aktivnosti instituta i zavoda za javno zdravlje koji su uključeni u Nacionalni program.
Informacioni sistem ove ustanove obezbediće informatičku podršku u sprovođenju Nacionalnog programa u smislu prikupljanja podataka iz instituta, odnosno zavoda u elektronskoj formi, ažuriranja Baze podataka organizovanog skrininga raka grlića materice i prosleđivanje podataka iz Baze Kancelariji za skrining (jednom mesečno).
Na osnovu periodičnih izveštaja o sprovedenim aktivnostima u okviru Nacionalnog programa koje će instituti i zavodi dostavljati posebno imenovanoj osobi u Službi za planiranje i organizaciju Instituta za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut”, priprema se izveštaj za Kancelariju za skrining i Ministarstvo zdravlja (na šest meseci).
Svi podaci o novootkrivenim slučajevima raka grlića materice u toku sprovođenja organizovanog skrininga redovno se dostavljaju Centru za kontrolu i prevenciju nezaraznih bolesti Instituta za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” radi ažuriranja baze podataka Centralnog registra za rak.
4. Instituti, odnosno zavodi za javno zdravlje opredeljuju predstavnika (epidemiolog, specijalista socijalne medicine) zaduženog za sprovođenje Nacionalnog programa skrininga raka grlića materice na teritoriji okruga za koju su osnovani. Odabrani predstavnik učestvuje u izradi operativnog plana doma zdravlja, obavlja stručne konsultacije za potrebe sprovođenja organizovanog skrininga, obrađuje podatke iz periodičnih izveštaja o obavljenim aktivnostima iz programa skrininga i podatke o otkrivenim prekanceroznim promenama i raku grlića materice koje dobija iz doma zdravlja i izrađuje izveštaje za teritoriju okruga. Instituti, odnosno zavodi za javno zdravlje sakupljaju i prosleđuju Institutu za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” dve vrste podataka: setove podataka domova zdravlja sa svoje teritorije koji su sadržani u posebno dizajniranom softveru (jednom mesečno) i periodične zveštaje o izvršenim aktivnostima (na šest meseci).
5. Dom zdravlja pokreće, organizuje i sprovodi Nacionalni program na teritoriji opštine za koju je osnovan. Ove aktivnosti obavlja u saradnji sa institutom, odnosno zavodom za javno zdravlje i lokalnom samoupravom (osoba zadužena za zdravstvo pri lokalnoj samoupravi).
Dom zdravlja formira Grupu za koordinaciju skrininga raka grlića materice, koju čine:
– Predstavnik rukovodstva doma zdravlja (direktor, glavna sestra);
– Načelnik službe za zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja;
– Glavna sestra službe za zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja;
– Specijalista epidemiologije, socijalne medicine, ili higijene zaposlen u domu zdravlja, ili rukovodilac centra za preventivne zdravstvene usluge ukoliko je formiran u domu zdravlja;
– Glavna patronažna sestra doma zdravlja;
– Predstavnik lokalne samouprave (osoba zadužena za zdravstvo).
Grupa za koordinaciju skrininga doma zdravlja pre otpočinjanja skriniga izrađuje operativni plan – plan aktivnosti za svoj dom zdravlja. Posebno treba obratiti pažnju na one organizacione postupke za koje je u metodologiji skrininga dato više mogućnosti, odabrati jednu i navesti je u planu. Među ovim postupcima su: precizan način dostavljanja poziva, način zakazivanja pregleda, organizacija testiranja, mesto sprovođenja citološkog pregleda, saopštavnje rezultata.
Osoba odgovorna za vođenje baze podataka imenovana od strane Grupe za koordinaciju skrininga dostavlja institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje setove podataka iz programa skrininga u elektronskom obliku jednom mesečno. Osim toga, svi podaci o novootkrivenim slučajevima raka grlića materice u toku sprovođenja organizovanog skrininga redovno se dostavljaju institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje putem prijave bolesti kako je to regulisano važećim propisima.
Grupa za koordinaciju skrininga doma zdravlja piše periodične izveštaje o sprovođenju Nacionalnog programa i dostavlja ih institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje na šest meseci na osnovu procesnih i ishodnih pokazatelja.
5. SKRINING PROGRAM
5.1. Metodologija skrininga
Skrining program se sprovodi na teritoriji Republike Srbije u vidu organizovanog decentralizovanog programa.
Skrining programom obuhvataju se žene starosti od 25 do 69 godina.
Ciljna grupa identifikuje se preko biračkih spiskova i baze jedinstvenih matičnih brojeva i liste osiguranika Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje. Svim ženama iz ciljne grupe dostavlja se poziv na testiranje.
Testiranje podrazumeva citološki pregled cervikalnog brisa (Papanikolau test) u skladu sa stručno-metodološkim uputstvima.
Skrining interval je tri godine.
Uzimanje cervikalnih briseva sprovodi služba za zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja.
Citološki pregledi cervikalnih briseva obavljaju se u citološkoj laboratoriji u samom domu zdravlja samo za taj dom zdravlja, ili u jednom domu zdravlja za ceo okrug ili u laboratoriji u sklopu zdravstvenog centra za okrug i dr.
Saopštavanje rezultata, određivanje dinamike i sadržaja daljeg praćenja, uključujući i upućivanje na dalju dijagnostiku sprovodi služba za zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja.
5.2 Informisanje, edukacija, komunikacija i socijalna mobilizacija
U skladu sa Nacionalnim programom, pre započinjanja implementacije programa neophodno je definisati strategiju informisanja, edukacije, komunikacije i socijalne mobilizacije, operativni plan za njenu realizaciju, vremenski okvir i odrediti odgovorna lica za sprovođenje navedenih aktivnosti u svakom domu zdravlja.
Strategija informisanja, edukacije, komunikacije i socijalne mobilizacije za sprovođenje programa skrininga za područje opština za koje je dom zdravlja osnovan je prvi dokument koji treba napisati, a predstavlja deo operativnog plana-plana aktivnosti doma zdravlja koji priprema i usvaja Grupa za koordinaciju skrininga doma zdravlja.
Vremenski okvir za realizaciju Nacionalnog programa je četiri godine (tri godine plus jedna godina za žene koje se nisu odazvale tokom treće godine skrininga) i za svaku godinu se piše operativni plan aktivnosti.
5.3. Identifikacija ciljne populacije
Ciljna populacija su stanovnice Republike Srbije starosti 25 – 69 godina. Prema podacima Republičkog zavoda za statistiku (prema popisu iz 2002. godine) u ovoj grupi se nalazi 2 267 031 žena.
Identifikacija ciljne grupe za skrining vrši se prema navedenoj metodologiji u svim opštinama na teritoriji Republike Srbije (5.1. Metodologija skrininga).
Grupa za koordinaciju skrininga raka grlića materice u domu zdravlja svake opštine u Republici Srbiji će imenovati osobe – tim zadužene za:
– izradu spiska ciljne populacije na svojoj opštini (ime, prezime, godina rođenja, jedinstven matični broj, puna adresa stanovanja);
– izradu plana pozivanja;
– dostavljanje broja žena predviđenih za skrining radi štampanja potrebnog broja pozivnih pisama (prema pripremljenim spiskovima i planu pozivanja);
– popunjavanje odštampanih pozivnih pisama;
– uspostavljanje evidencije poslatih poziva, uručenih poziva i odaziva na testiranje (navedene aktivnosti obavljaće medicinski tehničar prema preporučenim standardima – standardi kadrova, prostora i opreme).
5.4. Dostavljanje poziva
Grupa za koordinaciju skrininga raka grlića materice u domu zdravlja svake opštine u Republici Srbiji, će na osnovu svog spiska ciljne populacije i plana pozivanja izraditi raspored dostavljanja poziva.
Svakoj osobi sa spiska ciljne populacije dostavljaju se:
1. pozivno pismo koje sadrži poziv za učešće u programu sa:
– unapred zakazanim datumom i vremenskim intervalom obavljanja pregleda u domu zdravlja,
– brojem telefona za potvrdu dolaska ili izmenu termina;
2. informativni liflet (kratke i jednostavne informacije o cilju i značaju skrininga).
Neophodno je definisati vreme uzimanja briseva ne samo u prepodnevnim već i u popodnevnim časovima radi usklađivanja sa ličnim i radnim obavezama žena koje se pozivaju na skrining.
Grupa za koordinaciju periodično (na jedan do dva meseca) proverava odaziv žena na pozive za skrining koristeći bazu podataka u koju se ovi podaci evidentiraju i koja se takođe povremeno ažurira. Osobama koje se nisu odazvale pozivu nakon dva meseca dostavlja se drugi, a po potrebi i treći poziv na skrining. Organizacija dostavljanja prvih i naknadnih poziva može se obaviti u saradnji sa patronažnom službom doma zdravlja, a uz pomoć lokalne samouprave (predvideti dogovor Ministarstva zdravlja sa Ministarstvom za telekomunikacije i informatičko društvo mogućnost korišćenja besplatnih PTT usluga).
5.5. Organizacija testiranja
Navedenog datuma, sa pozivnim pismom osoba se javlja službi za zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja. Zaduženi zdravstveni radnik je prihvata, uzima pozivno pismo, obavi evidentiranje i upućuje u odgovarajuću ambulantu.
Dom zdravlja će na osnovu svojih kadrovskih i prostornih mogućnosti napraviti organizaciju sprovođenja skrininga. Jedna od mogućnosti je da ginekolog uključen u skrining program izdvoji dnevno dva časa za prijem pacijenata iz ovog programa, i to jedan čas za uzimanje briseva i jedan čas za razgovor, saopštavanje i tumačenje rezultata koji su gotovi. Druga mogućnost je da ginekolog ima određene dane kada radi isključivo skrining.
Uzimanje cervikalnih briseva sprovodi se u skladu sa stručno-metodološkim uputstvom.
5.6. Citološki pregled
Sprovođenje citološkog pregleda obavlja se u skladu sa stručno-metodološkim uputstvom.
5.7. Upućivanje pacijenata na dalju dijagnostiku
Na dalje dijagnostičke postupke pacijent se upućuje u regionalnu zdravstvenu ustanovu sekundarnog, odnosno tercijernog nivoa. Sa histopatološkim nalazom pacijent se vraća izabranom lekaru koji u zavisnosti od vrste dijagnostikovane promene postupa po preporukama protokola za praćenje žena posle dobijanja rezultata citloškog pregleda. Da bi ceo postupak imao punu vrednost i dao pravi rezultat potrebno je definisati jasne nadležnosti različitih nivoa zdravstvene zaštite kao i komunikacione kanale uz punu pažnju da procedura bude za pacijenta jednostavna, prihvatljiva, razumljiva kao i sa minimumom stresa. Izuzetno je važno obezbediti adekvatnu komunikaciju sa pacijentom na svakom nivou. Ona podrazumeva saopštavanja svih mogućnosti lečenja i ishoda i dobijanje informisanog pristanka pacijentkinje za dalji tretman, kao i omogućavanje postavljanje pitanja od strane pacijentkinje u svakoj fazi dijagnostike i terapije.
5.8. Prikupljanje podataka i Informacioni sistem
U sprovođenju organizovanog populacionog skrininga neophodno je razviti softver koji će obezbediti efikasnu podršku programu. Softver treba da sadrži setove podataka o:
– ciljnoj populaciji;
– poslatim pozivima;
– odazivu;
-rezultatima testa;
-daljim dijagnostičkim i terapijskim procedurama.
Svi podaci dobijeni o aktivnostima sprovedenim tokom organizovanog skrininga, unose se u elektronsku bazu podataka.
Prikupljanje podataka iz Nacionalnog programa organizovano je na sledeći način:
1. zdravstveni radnik u domu zdravlja koji prihvata ženu sa pozivom, evidentira je u Knjigu protokola za skrining (posebno formirana za potrebe Nacionalnog programa), popunjava zaglavlje sa generalijama u obrascu citološkog izveštaja (tri primerka) i upućuje je u ginekološku ordinaciju;
2. ginekolog popunjava deo obrasca citološkog izveštaja koji se odnosi na anamnezu, uzima briis i obeleženu fiksiranu pločicu zajedno sa obrascem citološkog izveštaja šalje u citološku laboratoriju;
3. citoskriner pregleda pločicu i popunjava preostali deo obrasca. Pločice i obrazac izveštaja arhiviraju se prema propisanoj metodologiji;
4. popunjeni obrazac citološkog izveštaja dostavlja se ginekologu koji je uzeo bris ili izabranom ginekologu, zavisno od toga za koji se metodološki postupak dom zdravlja opredelio prilikom pravljenja plana organizovanog skrininga;
5. ginekolog saopštava rezultate citološkog pregleda i unosi ih u zdravstveni karton. U slučaju sumnjivih PA nalaza pacijent se upućuje izabranom ginekologu koji dalje postupa po preporukama;
6. podaci koji se prikupljaju tokom sprovođenja skrininga, unose se u elektronsku bazu podataka doma zdravlja (softver za potrebe sprovođenja skrininga). Pristup elektronskoj bazi i unos podataka obavlja osoba ovlašćena od strane Grupe za koordinaciju doma zdravlja;
7. podaci iz elektronske baze podataka doma zdravlja dostavljaju se okružnom institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje (za umrežene domove zdravlja putem postojeće informatičke mreže, a za ostale na CD-u jednom mesečno), a odatle Institutu za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” i Nacionalnom centru za skrining radi unosa u bazu podataka Registra za rak i Bazu podataka organizovanog skrininga raka grlića materice;
8. prilikom određivanja obeležja koja će se nalaziti u setovima podataka za dostavljanje obavezno se pridržavati Zakona o zaštiti podataka o ličnosti („Službeni list SRJ”, br. 24/98 i 26/98).
5.9. Pokazatelji sprovođenja Nacionalnog programa (procesni i ishodni)
Procesni pokazatelji sprovođenja skrininga su:
– procenat žena koje su se odazvale pozivu i javile u dom zdravlja nakon prvog i naknadnih poziva;
– procenat žena koje su uradile test;
– procenat žena koje su došle po rezultat testa;
– procenat neadekvatnih testova;
– procenat odziva na dalju dijagnostiku i lečenje;
– procenat vraćenih poziva;
– procenat žena koje se nisu odazvale na dostavljene pozive.
Pokazatelji ishoda skrininga su:
– procenat pozitivnih testova (PA III, IV ili V);
– procenat pacijenata sa prekanceroznim promenama (CIN-SIL);
– procenat pacijenata sa karcinomom i patohistološki tip;
stadijum bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze.
Navedeni procesni i ishodni pokazatelji su elementi za pisanje periodičnih izveštaja o sprovedenim aktivnostima na svim nivoima, od doma zdravlja do Ministarstva zdravlja.
Pokazatelji ishoda skrininga su elementi za planiranje daljih aktivnosti zdravstvenog sistema u cilju smanjenja incidencije i smrtnosti od raka grlića materice.
6. MONITORING I EVALUACIJA SPROVOĐENjA NACIONALNOG PROGRAMA
Monitoring i evaluaciju planira i sprovodi Kancelarija za skrining uz pomoć i učešće RSK na osnovu postojeće Baze podataka organizovanog skrininga i periodičnih izveštaja instituta i zavoda za javno zdravlje.
Kontinuirano unošenje i slanje podataka u elektronsku Bazu podataka organizovanog skrininga obaveza je svih učesnika koji su ovlašćeni za ovu aktivnost u programu. Ažuriranje baze podataka obavljaće Služba za informatiku Institut za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut” Srbije. Kancelarija će takođe organizovati periodični stručni nadzor nad sprovođenjem programa.
Grupa za koordinaciju pri domu zdravlja vršiće, na osnovu pokazatelja procesa, periodičnu (mesečnu) evaluaciju svih aktivnosti skrininga i dostavljati izveštaje institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje na svakih šest meseci. Ovi se izveštaji dalje prosleđuju Institutu za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut”, odnosno Kancelarija za skrining.
Svi slučajevi raka grlića materice koji budu otkriveni skrining programom posebno će se evidentirati u Registru za rak (Centar za kontolu i prevenciju nezaraznih bolesti Instituta za javno zdravlje „dr Milan Jovanović-Batut”), kako bi se stvorili uslovi za procenu stopa incidencije raka sa i bez skriningom registrovanih slučajeva ovog oboljenja.
7. FINANSIRANjE AKTIVNOSTI NACIONALNOG PROGRAMA
Prema Pravilniku o obimu i sadržaju prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2007. godinu Republički zavod za zdravstveno osiguranje garantuje pravo na ciljani pregled ranog otkrivanja raka grlića materice jednom godišnje svim ženama starosti od 20 do 65 godina. Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik RS”, br. 107/05 i 109/05) osigurana lica kojima se obezbeđuje zdravstvena zaštita u punom iznosu su i osiguranici preko 65 godina (član 22. stava 3).
Troškovi izvođenja organizovanog skrininga pokrivaju se iz posebne budžetske linije koja se ugovara svake godine prema predloženom jednogodišnjem finansijskom planu. Ova posebna budžetska linija pokriva dodatne troškove sprovođenja organizovanog skrininga:
– osnivanje i rad Kancelarije za skrining;
– finansiranje Republičke stručne komisije za praćenje i evaluaciju skrininga;
– proizvodnja i štampanje promotivnog materijala i pozivnih pisama;
– edukacija svih učesnika u skriningu prema planu edukacije koji dostavlja Nacionalni centar za skrining;
– nabavka neophodne opreme i dodatno angažovanje zaposlenih u domovima zdravlja, institutima i zavodima za javno zdravlje;
– opremanje i finansiranje referentnih laboratorija i kadra uključenog u skrining;
– održavanje softvera;
– obezbeđivanje sredstava pregleda za neosigurana lica koja će prema programu skrininga biti obuhvaćena ovim pregledom.
Za finansiranje programa mogu se koristiti i drugi izvori finansiranja, u skladu sa zakonom.
Kancelarija za skrining priprema jednogodišnji finansijski plan za sprovođenje skrininga koji predstavlja Ministarstvu zdravlja, odnosno ministru zdravlja.
Republički zavod za zdravstveno osiguranje pokriva dodatne troškove domovima zdravlja za obavljanje poslova skrininga.
4100208.020.doc/12