Obrazac
PRIJAVA PROJEKTA ZA PROGRAM PODRŠKE UNAPREĐENJA LOKALNE I REGIONALNE INFRASTRUKTURE – GRADIMO ZAJEDNO – EIB 8
OPŠTI PODACI O PROJEKTU
1.1
VRSTA PROJEKTA
FORMCHECKBOX Lokalni FORMCHECKBOX Regionalni
1.2
PODNOSILAC PRIJAVE PROJEKTA
FORMCHECKBOX Grad
FORMCHECKBOX Opština
Naziv
Okrug
Odgovorno lice
(Gradonačelnik/Predsednik)
Adresa
Kontakt telefon (fiksni i mobilni)
Internet stranica
Adresa elektronske pošte
Napomena: Ukoliko je u pitanju regionalni infrastrukturni projekat, polje 1.2 Podnosilac prijave projekta iskopirati i popuniti za svaku jedinicu lokalne samouprave koja učestvuje u realizaciji regionalnog projekta.
1.3
ODGOVORNO LICE ZA PRAĆENJE REALIZACIJE PROJEKTA
Ime i prezime
Kontakt telefon (fiksni i mobilni)
Adresa elektronske pošte
1.4
NAZIV PROJEKTA
1.5
MESTO ULAGANJA
1.6
NAMENA FINANSIRANJA
Putna infrastruktura FORMCHECKBOX
Obrazovanje i nauka FORMCHECKBOX
Školski sportski objekti FORMCHECKBOX
Zdravstvena i socijalna infrastruktura FORMCHECKBOX
Kulturno–istorijsko nasleđe FORMCHECKBOX
1.7
UKUPNA VREDNOST PROJEKTA
Vrednost projekta bez PDV
PDV (20%)
Vrednost projekta sa PDV
1.8
UČEŠĆE MINISTARSTVA PRIVREDE
U visini do 50% vrednosti
projekta bez PDV
% u odnosu na ukupnu vrednost projekta bez PDV
1.9
UČEŠĆE PODNOSIOCA PRIJAVE PROJEKTA
Preostala vrednost projekta
bez PDV (A)
% u odnosu na ukupnu vrednost projekta bez PDV
PDV na ukupnu vrednost celog projekta (B)
Ukupno učešće
podnosioca prijave projekta
(A+B)
Napomena: Iznosi u tabeli upisuju se u dinarima (RSD).
OPIS PROJEKTA
2.1
OPIS TRENUTNOG STANJA–RAZLOZI ZA REALIZACIJU PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
2.2
TEHNIČKI OPIS PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
2.3
DETALJNE INFORMACIJE O PROJEKTU (maksimalno 1/2 strane)
2.4
CILJEVI PROJEKTA
Opšti cilj
RB
Specifični ciljevi
1.
2.
…
2.5
OČEKIVANI REZULTATI U 2016. GODINI
RB
Rezultat
Izvor provere
1.
2.
…
EFEKTI I ODRŽIVOST PROJEKTA, STRATEŠKI OKVIR
I KORISNICI
3.1
OČEKIVANI EFEKTI NAKON REALIZACIJE PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.2
ODRŽIVOST PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.3
USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA
(za regionalne projekte navesti strateške dokumente na regionalnom nivou, za lokalne projekte navesti strateške dokumente na lokalnom nivou, ukoliko su usvojeni)
RB
Naziv dokumenta
Veza sa dokumentom
(Kratko i jasno navesti veze sa navedenim dokumentima, uključujući i oznaku dela/poglavlja/odeljka)
1.
2.
…
3.4
INFORMACIJE O KORISNICIMA
Direktni korisnici
Rb
Naziv
Broj
1.
2.
…
Indirektni korisnici
Rb
Naziv
Broj
1.
2.
…
4. DOKUMENTACIJA
4.1
Rb
Naziv dokumenta
DA
NE
Zavodni broj i datum
1.
Izvod iz odluke o budžetu podnosioca prijave sa pozicijom na kojoj su predviđena sredstva za sufinansiranje projekta
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
2.
Izjava da će sredstva za sufinansiranje projekta biti obezbeđena odlukom o budžetu podnosioca prijave
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
3.
Projekat za izvođenje (u originalu ili overenoj kopiji ili skeniran u elektronskom formatu na CD)
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
4.
Glavni projekat (u originalu ili overenoj kopiji ili skeniran u elektronskom formatu na CD)
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
5.
CD sa dokumentacijom iz projekta za izvođenje
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
6.
CD sa dokumentacijom iz glavnog projekta
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
7.
Akt nadležnog organa na osnovu kojeg se izvode radovi na projektu za koji je podneta prijava
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
8.
Rešenje o davanju saglasnosti na studiju o proceni uticaja na životnu sredinu
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
9.
Akt nadležnog organa da studija o proceni uticaja na životnu sredinu nije potrebna
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
10.
Rešenje o davanju saglasnosti na usklađenost sa direktivom EU-Natura 2000
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
11.
Izjava podnosioca prijave o vrstama društvene koristi od realizacije projekta, kao i da realizacija projekta ne ugrožava ni jednu socijalnu kategoriju stanovništva
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
12.
List nepokretnosti
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
13.
Fotografije lokacije gde će se izvoditi radovi
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
14.
Izjava podnosioca prijave da za potrebe realizacije projekta obezbeđuje stručni nadzor nad izvođenjem radova na realizaciji projekta
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
15.
CD sa traženom dokumentacijom
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Datum: Gradonačelnik/Predsednik opštine
________________ M.P _________________________