Obrazac 1.
PRIJAVA ZA PROGRAM PODSTICANjA RAVNOMERNOG REGIONALNOG RAZVOJA U 2016. GODINI –
3.1. MERA SUFINANSIRANjA JEDINICA LOKALNE SAMOUPRAVE
– IZRADA PROJEKTNO-TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
BROJ PRIJAVE(popunjava Ministarstvo privrede)
OPŠTI PODACI
1.1 VRSTA PROJEKTA Lokalni Regionalni
1.2 PODNOSILAC PRIJAVE Grad Opština Naziv Stepen razvijenosti* Odgovorno lice(Gradonačelnik/Predsednik) Adresa Kontakt telefon (fiksni i mobilni) Internet stranica Adresa elektronske pošte
* U pogledu stepena razvijenosti jedinica lokalnih samouprava primenjivaće se važeća jedinstvena lista razvijenosti regiona i jedinica lokalne samouprave.
Napomena: Ukoliko je u pitanju priprema projektno-tehničke dokumentacije od strane više jedinica lokalnih samouprava, potrebno je polje 1.2 iskopirati i popuniti za svaku jedinicu lokalne samouprave.
1.3 ODGOVORNO LICE ZA PRAĆENjE REALIZACIJE AKTIVNOSTI Ime i prezime Kontakt telefon (fiksni i mobilni) Adresa elektronske pošte
1.4 MESTO ULAGANjA
1.5 NAZIV PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE prethodna studija opravdanosti ………………………………………………………. studija opravdanosti ………………………………………………………. studija o proceni uticaja na životnu sredinu ………………………………………………………. generalni projekat ………………………………………………………. idejno rešenje ………………………………………………………. idejni projekat ………………………………………………………. projekat za građevinsku dozvolu ………………………………………………………. projekat za izvođenje ……………………………………………………….
1.6 VRSTA PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
1) Prethodna studija opravdanosti Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
2) Studija opravdanosti Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
3) Studija o proceni uticaja na životnu sredinu Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
4) Generalni projekat Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
5) Idejno rešenje Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
6) Idejni projekat Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
7) Projekat za građevinsku dozvolu Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
8) Projekat za izvođenje Ukupni troškovi izrade projektno – tehničke dokumentacije (A) Iznos traženih sredstava (B) % traženih sredstava (B/Ax100) Početak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Završetak pripreme projektno – tehničke dokumentacije Trajanje
Napomena: Iznosi u tabeli upisuju se u dinarima.
UKUPNI TROŠKOVI IZRADE PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE Ukupna vrednost troškovi bez PDV PDV (20%) Ukupna vrednost troškovi sa PDV
Napomena: Iznosi u tabeli upisuju se u odnosu na najnižu dostavljenu ponudu.
2. OPIS PREDLOŽENE PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
2.1 OPIS TRENUTNOG STANjA – RAZLOZI ZA REALIZACIJU PROJEKTA I IZRADU PROJEKTNO- TEHNIČKE DOKUMENTACIJE (maksimalno 1/2 strane)
2.2 TEHNIČKI OPIS PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
2.3 DETALjNE INFORMACIJE O PROJEKTU (maksimalno 1/2 strane)
2.4 CILjEVI PROJEKTA Opšti cilj Rb Specifični ciljevi 1. 2. … 2.5 OČEKIVANI REZULTATI Rb Rezultat Izvor provere 1. 2. …
3. EFEKTI, ODRŽIVOST I USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA
3.1 OČEKIVANI EFEKTI PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.2 ODRŽIVOST PROJEKTA (maksimalno 1/2 strane)
3.3 USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA Rb Naziv dokumenta Veza sa dokumentom(Kratko i jasno navesti veze sa navedenim dokumentima, uključujući i oznaku dela/ poglavlja/ odeljka) 1. 2. …
3.4 PODACI O PRETHODNIM AKTIVNOSTIMA PREDLAGAČA NA SLIČNIM PROJEKTIMA Da li ste u prethodne tri godine dobili sredstva iz budzeta Republike Srbije ili donatorskih organizacija za finansiranje pripreme projektno – tehničke dokumentacije, odnosno aktivnosti koje su iste ili slične predloženom projektu? da ne Ako jeste, navedite naziv projekta, koliki je iznos finansiranih sredstava, od koje institucije ili organizacije ste dobili sredstva i godinu realizacije projekta POTVRDA TAČNOSTI PODATAKA O PREDLAGAČU Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci u ovom obrascu (tač. 1-4), tačni i kompletni. Takođe, obavezujem se da ću, u slučaju potrebe, pružiti na uvid sva zvanična dokumenta predlagača koja potvrđuju tačnost prikazanih informacija u ovom obrascu, kao i da sam saglasan sa uslovima iz Javnog poziva. Pečat pravnog lica: Datum potpisa Potpis ovlašćenog lica
4. DOKUMENTACIJA
4.1 Rb Naziv dokumenta DA NE Zavodni broj i datum 2. Izjava da će sredstva za sufinansiranje projekta biti obezbeđena odlukom o budzetu podnosioca prijave 3. Projektni zadatak za izradu projektno – tehničke dokumentacije overen i potpisan od strane jedinice lokalne samouprave 4. Dokaz da je predmet projekta u skladu sa prostornim i urbanističkim planovima 5. Akt nadležnog organa koji je uslov za izradu određene vrste projektno – tehničke dokumentacije za koju je podneta prijava 6. Procenu troškova izrade projektno-tehničke dokumentacije uz dostavljanje minimalno 3 (tri) međusobno uporedive ponude koje se odnose na izradu određene vrste projektno-tehničke dokumentacije 7. CD sa traženom dokumentacijom
Datum: Gradonačelnik/Predsednik opštine
________________ M.P _________________________