Obrazac KNMS 3
KVARTALNI OBRAČUN NAKNADE ZA KORIŠĆENjE METALIČNIH MINERALNIH SIROVINA
Za period od _______________ do _______________ 201__. godine
Polje 1. NAZIV OBVEZNIKA NAKNADE ZA KORIŠĆENjE MINERALNIH SIROVINA Naziv ležišta / rudnika Matični broj PIB Broj(evi) poslovnog računa sa kojeg se uplaćuje naknada ::
Polje 2. ODOBRENjE ZA EKSPLOATACIJU MINERALNIH SIROVINA Organ koji je izdao odobrenje Broj odobrenja Datum izdavanja odobrenja Broj iz Katastra eksploatacionih polja Polje 3. ODOBRENjE ZA IZVOĐENjE RUDARSKIH RADOVA NA EKSPLOATACIJI Organ koji je izdao odobrenje Broj odobrenja Datum izdavanja odobrenja Planirana godišnja proizvodnja prema projektu Polje 4. VAŽEĆA POTVRDA O REZERVAMA Broj potvrde Datum izdavanja potvrde
Polje 5. OPŠTINA/E na čijoj/čijim teritoriji/teritorijama se nalazi eksploataciono polje Prostorna pokrivenost teritorije opštine na kojoj se nalazi eksploataciono polje (%) Proizvodnja rovne rude – mineralne sirovine sa teritorije opštine (tona)
Polje 6. TABELA ZA OBRAČUN NAKNADE OD 5% ZA ISKORIŠĆENU ILI PRODATU MINERALNU SIROVINU IZ LEŽIŠTA NA EKSPLOATACIONOM POLjU (iz polja 1) Ležište / Vrsta proizvoda na osnovu kog se ostvaruje prihod Prodata količina proizvoda (tona) Ostvaren prihod od prodaje(din/toni) Neto prihod od topionice(din) Iznosobračunate naknade(din) Naziv ležišta 1: Proizvod 1: Proizvod 2: … Naziv ležišta 2: Proizvod 1: Proizvod 2: … UKUPNO KVARTALNO ZADUŽENjE (dinara)
Polje 7. UPLAĆENO (dinara) Datum uplate: Izvod br. Iznos duga za naknadu
Polje 8. PODACI ZA SLUŽBENI KONTAKT: Ime i prezime: Radno mesto/funkcija: Stručna sprema: Adresa: Telefon: Faks: E-mail:
Polje 9. LISTA PRILOGA Finansijski i ostali poslovni izveštaji za godinu za koju se obračunava naknada. Usklađivanje iznosa u polju 7 sa finansijskim izveštajima Dokaz o izvršenom plaćanju naknade (kopija naloga za plaćanje ili priloženi alternativni instrumenti plaćanja, izvodi o uplati)
Potvrda
Ovim potvrđujem pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću da su svi podaci sadržani u ovom obračunu kvartalne naknade za mineralne sirovine istiniti i tačni.
Ime i prezime odgovorne osobe: Radno mesto/funkcija: Potpis: Datum: (M.P.) Mesto: