Obrazac
PRIJAVA ZA MERU SUFINANSIRANjA JEDINICA LOKALNE SAMOUPRAVE
ZA IZRADU PROJEKTNO-TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
BROJ PRIJAVE(popunjava Ministarstvo privrede)
OPŠTI PODACI
1.1. VRSTA PROJEKTA Lokalni Regionalni
1.2. PODNOSILAC PRIJAVE Grad Opština Naziv PIB Matični broj Broj žiro računa Stepen razvijenosti* Odgovorno lice(Gradonačelnik/Predsednik) Adresa Kontakt telefon (fiksni i mobilni) Internet stranica Adresa elektronske pošte
* U pogledu stepena razvijenosti jedinica lokalnih samouprava primenjivaće se važeća jedinstvena lista razvijenosti regiona i jedinica lokalne samouprave.
Napomena: Ukoliko je u pitanju priprema projektno-tehničke dokumentacije od strane više jedinica lokalnih samouprava, potrebno je polje 1.2 iskopirati i popuniti za svaku jedinicu lokalne samouprave.
1.3. ODGOVORNO LICE ZA PRAĆENjE REALIZACIJE AKTIVNOSTI Ime i prezime Kontakt telefon (fiksni i mobilni) Adresa elektronske pošte
1.4. MESTO ULAGANjA
1.5. NAZIV PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE prethodna studija opravdanosti studija opravdanosti studija o proceni uticaja na životnu sredinu generalni projekat idejno rešenje idejni projekat projekat za građevinsku dozvolu projekat za izvođenje 1.6. VRSTA PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE IZNOS u dinarima 1. Prethodna studija opravdanosti Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 2. Studija opravdanosti Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 3. Studija o proceni uticaja na životnu sredinu Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 4. Generalni projekat Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 5. Idejno rešenje Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 6. Idejni projekat Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 7. Projekat za građevinsku dozvolu Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS 8. Projekat za izvođenje Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS UKUPNO: Ukupna vrednost troškova bez PDV PDV (20%) ukoliko je ponuđač u sistemu PDV Ukupna vrednost troškova sa PDV UČEŠĆE MINISTARSTVA UČEŠĆE JLS
Napomena:Iznosi u tabeli upisuju se u odnosu na najnižu dostavljenu ponudu ZA IZRADU PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE TRAŽENE U PRIJAVI
2. OPIS PREDLOŽENE PROJEKTNO – TEHNIČKE DOKUMENTACIJE
2.1. OPIS TRENUTNOG STANjA – RAZLOZI ZA REALIZACIJU PROJEKTA I IZRADU PROJEKTNO- TEHNIČKE DOKUMENTACIJE (maksimalno 1 strana)
2.2. TEHNIČKI OPIS PROJEKTA (maksimalno 1 strana)
2.3. DETALjNE INFORMACIJE O PROJEKTU (maksimalno 1 strana)
2.4. CILjEVI PROJEKTA Opšti cilj Rb Specifični ciljevi 1. 2. … 2.5. OČEKIVANI REZULTATI Rb Rezultat Izvor provere 1. 2. …
3. EFEKTI, ODRŽIVOST I USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA
3.1. OČEKIVANI EFEKTI PROJEKTA (maksimalno 1 strana)
3.2. ODRŽIVOST PROJEKTA (maksimalno 1 strana)
3.3. USKLAĐENOST PROJEKTA SA STRATEŠKIM DOKUMENTIMA Rb Naziv dokumenta Veza sa dokumentom(Kratko i jasno navesti veze sa navedenim dokumentima, uključujući i oznaku dela/ poglavlja/ odeljka) 1. 2. …
3.4 PODACI O PRETHODNIM AKTIVNOSTIMA PREDLAGAČA NA SLIČNIM PROJEKTIMA Da li ste u prethodne tri godine dobili sredstva iz budzeta Republike Srbije ili donatorskih organizacija za finansiranje pripreme projektno – tehničke dokumentacije, odnosno aktivnosti koje su iste ili slične predloženom projektu? da ne Ako jeste, navedite naziv projekta, koliki je iznos finansiranih sredstava, od koje institucije ili organizacije ste dobili sredstva i godinu realizacije projekta.
4. DOKUMENTACIJA
4.1 Rb Naziv dokumenta DA NE Zavodni broj i datum 2. Izjava da će sredstva za sufinansiranje projekta biti obezbeđena odlukom o budzetu podnosioca prijave 3. Projektni zadatak za izradu projektno – tehničke dokumentacije overen i potpisan od strane jedinice lokalne samouprave 4. Dokaz da je predmet projekta u skladu sa prostornim i urbanističkim planovima 5. dokument, odnosno akt nadležnog organa koji je uslov za izradu određene vrste projektno-tehničke dokumentacije u skladu sa Zakonom o planiranju i izgradnji, za koju je podneta prijava 6. Procenu troškova izrade projektno-tehničke dokumentacije uz dostavljanje minimalno 3 (tri) međusobno uporedive ponude koje se odnose na izradu određene vrste projektno-tehničke dokumentacije 7. CD sa traženom dokumentacijom
4.2 IZJAVA Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da:su svi podaci u ovom obrascu tačni i kompletni;da ću, u slučaju potrebe, pružiti na uvid sva zvanična dokumenta koja potvrđuju tačnost prikazanih podataka u ovom obrascu;da sam saglasan sa uslovima iz Javnog poziva. Datum potpisa Pečat pravnog lica Potpis ovlašćenog licaGradonačelnik/Predsednik opštine