NAZIV OBVEZNIKA PLAĆANjA NAKNADE:
ADRESA:
PIB:
EVIDENCIONI BROJ:
Obrazac N – 4 IZVEŠTAJ O UPLATAMA NAKNADE ZA FORMIRANjE OBAVEZNIH REZERVI NAFTE I DERIVATA NAFTE ZA PERIOD
OD ______________ DO ______________ *
Period
Iznos uplaćene naknade (iznos pod rednim brojem 3. Obrasca OBRAČUN NAKNADE)
Datum uplate
Banka
januar
februar
mart
april
maj
juni
juli
august
septembar
oktobar
novembar
decembar
————————-
Σ
—————————–
———————————–
*Obrazac se koristi za mesečno i godišnje izveštavanje
Na obrascu se prikazuju sve uplate po osnovu naknade
**Odgovorno lice je fizičko lice koje je u odgovarajućem registru upisano kao zakonski zastupnik energetskog subjekta koji je obveznik dostave obrazaca,
ili fizičko lice koga je zakonski zastupnik ovlastio da potpisuje predmetne obrazce.
Datum:
M.P.
(potpis odgovornog lica obveznika uplate naknade)
Ime i prezime odgovornog lica obveznika uplate naknade**